Klaim Asuransi: Pengertian, Prosedur Pengajuan, dan Tips

pengajuan klaim asuransi

Klaim asuransi adalah istilah yang umum kamu temukan saat membaca polis. Seperti peran asuransi sebagai pengalih risiko, klaim bisa meminimalisir risiko untuk mengeluarkan sejumlah dana akibat dari suatu peristiwa.

Jika demikian, tentu saja hal ini wajib dipahami oleh pemegang polis.

Lantas, bagaimana dengan prosedur klaim asuransi jiwa, kesehatan, dan berbagai produk lainnya?

Apa saja yang harus diperhatikan oleh nasabah agar klaim tidak ditolak? Temukan jawabannya dengan membaca artikel berikut ini.

Pengertian apa itu klaim asuransi

Klaim asuransi adalah sebuah tuntutan atas sesuatu yang dimiliki. Jika dikaitkan dengan lingkup asuransi, arti klaim asuransi sendiri adalah tuntutan yang dilakukan nasabah asuransi terhadap hak yang harus diterima.

Hak yang disebutkan dan tercantum dalam nomor polis asuransi yang sudah diajukan dan disetujui antara pihak asuransi dengan nasabah pada tempo waktu yang sudah ditentukan.

Bagaimana claim asuransi bisa cair dan diberikan kepada nasabah?

Pastinya ada beberapa aturan yang harus ditaat oleh semua nasabah asuransi. Aturan tersebut sudah disetujui sebelum melakukan kesepakatan akhir menjadi nasabah asuransi.

Menurut Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) NOMOR 23/POJK.05/2015, syarat dan tata cara klaim harus secara jelas tertera dalam polis.

Tujuan klaim asuransi

Asuransi bisa dibilang sebagai investasi jangka panjang yang menguntungkan. Apabila nasabah rutin membayar premi maka bisa mendapatkan manfaat pertanggungan sesuai dengan ketentuan polis.

Manfaat pertanggungan tersebut bisa didapatkan ketika nasabah mengajukan klaim. Untuk itu tujuan klaim adalah sebagai berikut ini.

1. Pembayaran ganti rugi

Tujuan ataupun fungsi claim asuransi sebenarnya adalah pembayaran ganti rugi. Ganti rugi tersebut bisa kamu dapatkan ketika mengalami suatu risiko tentu yang menimbulkan kerugian.

Misalnya saja ketika kamu memiliki asuransi properti, kemudian terjadi kebakaran. Maka kamu bisa mengajukan klaim polis asuransi untuk mendaptakan ganti rugi.

2. Pengalihan risiko

Hal yang paling utama sebenarnya ketika mengajukan klaim polis asuransi adalah pengalihan risiko. Seperti peran dan tujuan asuransi maka dengan mengajukan klaim kamu tidak perlu pusing untuk memikul beban risiko tertentu.

Misalnya saja dengan memiliki asuransi kesehatan kamu tidak perlu memikirkan biaya perawatan medis ketika sakit dikemudian hari.

3. Pembayaran santunan

Tujuan lain dilakukan klaim adalah untuk membayar santunan bagi nasabah. Biasanya pembayaran santunan pada proses klaim ada ketika kamu memiliki produk asuransi jiwa.

Besaran santunan yang diberikan sudah ditentukan ketika perjanjian awal nasabah membeli polis asuransi.

Cara klaim asuransi berdasarkan jenisnya

Prosedur pengajuan klaim asuransi tentu saja berbeda setiap produknya. Untuk itu berikut ini adalah beberapa proses klaim asuransi yang perlu kamu pahami berdasarkan produknya.

1. Cara klaim asuransi jiwa

Dalam asuransi jiwa, klaim bisa dilakukan ketika tertanggung meninggal dunia. Ketika proses klaim asuransi jiwa tersebut pihak perusahaan asuransi akan memberikan alam bentuk santunan tunai.

Artinya, jika terjadi risiko meninggal dunia, maka akan diberikan santunan sesuai perjanjian polis. Umumnya pemberian santunan pada ahli waris via transfer bank.

Berikut cara klaim asuransi jiwa secara umum:

  • Laporkan kepada perusahaan asuransi bahwa tertanggung meninggal dunia, tidak lebih dari 7 hari sejak kejadian atau tergantung ketentuan polis.
  • Selanjutnya ahli waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri dan kartu polis.
  • Setelah menerima berkas, perusahaan asuransi akan melakukan verifikasi data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis.
  • Apabila dokumen sudah sesuai ketentuan, perusahaan asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.

2. Cara klaim asuransi kesehatan

Kamu pemilik produk asuransi kesehatan maka proses klaim bisa dilakukan dalam dua metode, yaitu cashless dan reimbursement.

Cashless adalah metode klaim nontunai, sementara reimbursement mengharuskan nasabah membayarkan tagihan rumah sakit lebih dulu dengan dana pribadi.

Klaim cashless biasanya dilakukan di RS yang memang sudah jadi rekanan perusahaan asuransi terkait.

Cara claim asuransi kesehatan cashless

  • Bawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mendatangi rumah sakit (RS) rekanan asuransi.
  • Pihak RS memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan ke perusahaan asuransi.
  • Isi formulir pengajuan klaim jika diminta oleh pihak RS.
  • Setelah administrasi selesai, kamu dipersilakan menjalani perawatan.
  • Saat akan pulang, RS akan kembali memeriksa data kamu, dan apabila ada kelebihan biaya yang melebihi klaim, kamu perlu membayarnya.

Cara klaim reimbursement asuransi kesehatan

  • Setelah menjalani perawatan medis di rumah sakit, jangan lupa minta data seperti hasil laboratorium, surat diagnosis dokter, kuitansi pembayaran, dan lain-lain.
  • Kirimkan dokumen yang dibutuhkan ke perusahaan asuransi (formulir klaim dan berkas-berkas dari RS).
  • Pihak asuransi akan memverifikasi data kamu kemudian mentransfer uang pengobatan sesuai ketentuan polis.

3. Cara klaim asuransi mobil

Cara klaim pada asuransi mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua metode, yaitu all risk dan TLO. Klaim asuransi mobil all risk artinya menanggung kerusakan mulai dari yang ringan hingga rusak parah.

Jadi, cara klaim pada asuransi mobil lecet masuk dalam all risk, sementara risiko kerugian seperti akibat pencurian atau kerusakan lebih dari 75% bisa mengajukan klaim asuransi TLO.

Cara klaim asuransi mobil all risk

  • Foto bagian mobil yang rusak sebagai bukti yang akan membantu kamu agar klaim yang diajukan dapat disetujui oleh perusahaan asuransi.
  • Buat kronologi rusaknya mobil akibat kecelakaan.
  • Datangi bengkel rekanan.
  • Isi formulir klaim di bengkel dan sertakan dokumen pendukung lainnya.
  • Bengkel akan melakukan verifikasi data kamu ke perusahaan dan jika disetujui mereka akan memperbaiki mobilmu.

Cara klaim pada asuransi mobil TLO untuk mobil hilang

  • Laporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
  • Buat kronologi tertulis tentang kasus kehilangan mobil yang dialami.
  • Sertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lain dan kirimkan ke perusahaan asuransi.

Asuransi mobil apa yang cocok untuk kamu? Cek dengan kuis asuransi mobil terbaik berikut ini yuk!

4. Cara klaim asuransi properti

Proses klaim asuransi properti memiliki cara klaim yang lebih rumit. Sebab, ada penunjukan loss adjuster ketika klaimnya rumit dan jumlahnya besar.

Misal, ketika terjadi kebakaran pabrik dan kerugiannya mencapai miliaran, maka perusahaan asuransi kebakaran akan menunjuk loss adjuster untuk melakukan interogasi lebih lanjut.

Berikut langkah yang dilakukan untuk klaim:

  • Siapkan dokumen klaim yang dibutuhkan (formulir klaim, surat tuntutan ganti rugi, laporan kepolisian atau lurah, quotation dari kontraktor untuk biaya perbaikan, dll).
  • Buat laporan dan jelaskan penyebab terjadinya kerugian.
  • Perusahaan asuransi melakukan penelitian polis.
  • Perusahaan asuransi melakukan penelitian klaim.
  • Jika kerugian terhitung besar maka perusahaan asuransi akan menunjukkan loss adjuster untuk melakukan penelitian lebih lanjut.
  • Apabila disetujui maka proses klaim umumnya akan cair dalam 14 hari kerja.

5. Cara klaim asuransi perjalanan

Proses pengajuan klaim untuk jenis asuransi perjalanan terbagi menjadi dua metode, sama halnya dengan asuransi kesehatan. Yaitu klaim asuransi cashless dan reimbursement.

Untuk cashless digunakan ketika nasabah mengalami risiko kesehatan selama melakukan perjalanan.

Sementara reimbursement jika terjadi risiko ketidaknyamanan selama perjalanan. Seperti delay, hilang bagasi, dan lain sejenisnya.

Klaim cashless

  • Bawa dokumen klaim yang dibutuhkan.
  • Perlihatkan dokumen kepada pihak rumah sakit.
  • Pihak rumah sakit akan melakukan verifikasi data.
  • Selanjutnya, isi formulir pengajuan klaim yang diberikan oleh pihak rumah sakit.
  • Kamu akan dipersilakan menjalani perawatan.
  • Setelah perawatan selesai, rumah sakit akan memeriksa data dan jika ada kelebihan biaya yang melebihi limit maka kamu perlu membayarkan tagihan tersebut.

Klaim reimbursement

  • Isi formulir klaim yang bisa diunduh di situs perusahaan asuransi.
  • Ajukan klaim.
  • Jika disetujui dan sesuai dengan polis, pihak perusahaan asuransi akan memberikan penggantian atas biaya kerugian yang kamu alami.

Penyebab klaim asuransi ditolak

Ada banyak kemungkinan yang menyebabkan proses klaim nasabah ditolak atau diterima. Alasan penyebab klaim asuransi ditolak adalah adalah sebagai berikut:

  • Polis sedang tidak aktif.
  • Risiko klaim tidak masuk dalam manfaat pertanggungan.
  • Risiko klaim masuk dalam pengecualian.
  • Klaim melebihi waktu yang ditentukan.
  • Dokumen klaim tidak lengkap.
  • Polis dalam masa tunggu.
  • Klaim termasuk dalam pre-existing condition.
  • Pemegang polis melanggar hukum.
  • Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi.
  • Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi.
  • Sudah melebihi limit yang ditanggung.
  • Tidak lagi dijamin oleh perusahaan.
  • Asuransi tidak menerima manfaat double claim.
  • Klaim pada asuransi bukan di layanan rekanan perusahaan.

Cara agar klaim asuransi tidak ditolak

Kondisi tertentu yang mengakibatkan sebuah kerugian tentunya membuat kamu wajib mengajukan klaim asuransi.

Namun terkadang ada beberapa hal yang membuat klaim malah ditolak. Untuk itu kamu wajib memahami 15 cara klaim asuransi berikut ini biar nggak ditolak oleh perusahaan asuransi.

1. Isi data diri kamu dengan benar

Tahukah kamu bahwa biasanya salah mengisi data diri membuat klaim ditolak? Untuk itu mengisi data diri sesuai kondisi sangat membeli polis adalah hal yang utama.

Apabila mendapati data kamu berbeda, tentu saja klaim bisa saja ditolak perusahaan asuransi.

2. Pastikan polis kamu sedang aktif

Kondisi polis tidak aktif atau lapse juga membuat klaim kamu bisa ditolak. Keadaan ini biasanya terjadi karena kamu telat bayar premi ataupun top-up untuk polis unit link.

Jadi, pastikan kamu tepat waktu bayar premi agar klaim tidak ditolak.

3. Pastikan klaim yang kamu ajukan masuk dalam klausa

Klausa artinya adalah kondisi yang ditanggung oleh polis. Misalnya saja untuk asuransi mobil TLO, polis hanya menanggung kerusakan di atas 75 persen.

Jadi, kalau kamu pemegang polis TLO dan mobil hanya mengalami lecet lalu mengajukan klaim. Tentu saja perusahaan akan menolak klaim yang diajukan.

4. Pastikan risiko klaim bukan pengecualian dalam polis

Polis asuransi biasanya memiliki pengecualian atas kondisi tertentu. Misalnya saja pengecualian akibat tindakan melanggar hukum, bunuh diri dan lain-lain pada asuransi jiwa dan kesehatan.

Itu artinya, jika kamu mengajukan klaim namun masuk dalam risiko pengecualian, tentu akan ditolak oleh perusahaan asuransi.

5. Sesuai dengan waktu yang ditentukan

Ketika terjadi kerugian tertentu, biasanya pihak asuransi akan memberikan batas pelaporan kejadian. Umumnya, kamu harus melaporkan kejadian tersebut maksimal 5 x 24 jam untuk asuransi mobil.

Maksimal 60 hari untuk asuransi kesehatan dan 90 hari pada polis asuransi jiwa. Sehingga, ketika kamu melebihi batas waktu tersebut, tentu saja klaim akan ditolak.

6. Dokumen klaim lengkap

Pastikan juga ketika kamu mengajukan klaim dokumen lengkap. Biasanya dokumen yang dibutuhkan sesuai dengan risiko kerugian. Misalnya untuk asuransi mobil wajib melampirkan SIM, identitas diri, formulir klaim dan lain-lain. 

7. Polis tidak dalam masa tunggu

Setelah kamu membeli polis biasanya ada rentan waktu 30 sampai 90 hari polis tersebut tidak aktif.

Itu artinya, ketika kamu mengajukan klaim saat bulan pertama atau kedua setelah membeli polis, bisa saja ditolak. Sebab, polis dalam masa tunggu.

8. Klaim bukan dalam pre-existing condition

Pre-existing condition adalah penyakit yang kamu derita sebelum membeli polis. Yang artinya, ketika kamu mengajukan klaim atas penyakit tersebut bisa saja akan ditolak perusahaan asuransi.

Itulah mengapa, penting untuk memberikan informasi penyakit yang kamu derita ketika membeli polis.

9. Tertanggung tidak melanggar hukum

Kondisi ketika kamu melanggar hukum juga akan mengakibatkan klaim ditolak.Misalnya saja, kamu mengemudi dalam keadaan mabuk sehingga mobil menabrak dan terjadi kerusakan.

Kerugian yang kamu alami tersebut tentu saja akan ditolak oleh perusahaan asuransi. Sebab kamu melakukan tidak kejahatan melanggar hukum.

10. Wilayah risiko masuk dalam asuransi

Beberapa polis hanya menanggung wilayah tertentu. Misalnya saja, untuk asuransi kesehatan hanya menanggung biaya perawatan dalam negeri.

Kemudian kamu mengalami sakit dan membutuhkan perawatan di Singapura. Artinya, biaya yang kamu keluarkan untuk pengobatan di Singapura tersebut tidak akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.

11. Pastikan dijamin oleh perusahaan

Perusahaan biasanya akan memberikan asuransi untuk karyawan. Kamu wajib membaca manfaat pertanggungan yang dijamin oleh asuransi karyawan agar ketika mengajukan klaim tidak ditolak.

Biasanya ketika kamu berhenti menjadi karyawan suatu perusahaan polis tersebut tidak lagi bisa digunakan.

12. Pastikan limit masih ada

Setiap asuransi biasanya memiliki limit maksimal pengajuan klaim. Sehingga ketika kamu sering mengajukan klaim bisa jadi limit habis dan ditolak. Artinya, kalau kamu tidak mau klaim ditolak, pastikan limit masih aman.

13. Pastikan bukan manfaat double claim

Biasanya dalam asuransi nasabah tidak bisa mengajukan klaim langsung dari dua perusahaan berbeda. Yang artinya kamu tidak boleh melakukan double klaim misalnya 50 persen Cigna 50 persen Prudential.

14. Pastikan di rekanan bengkel atau rumah sakit perusahaan

Kalau ingin klaim asuransi kesehatan cashless kamu diterima pastikan mengajukan pada rekanan perusahaan.

Jika tidak masuk dalam bengkel atau rumah sakit rekanan, tentu saja klaim cashless yang diajukan akan ditolak atau diarahkan ke klaim reimbursement. 

15. Kamu tidak melakukan kejahatan asuransi

Melakukan kejahatan asuransi seperti membakar aset untuk mendapatkan uang klaim bisa jadi membuat kamu tersandung masalah.

Bukan malah klaim diterima, ketika kecurangan tersebut diketahui perusahaan asuransi, bisa saja dikasuskan ke jalur hukum.

Berapa lama klaim asuransi cair?

Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan waktu pencairan klaim asuransi yang berbeda-beda.

Misalnya saja cara klaim Asuransi Prudential akan berbeda cara klaim asuransi Equity Life, baik itu mengenai waktu pencairan sampai dengan persyaratannya.

Namun umumnya ketika nasabah tidak ada masalah dalam pembayaran premi dan dokumen syarat klaim juga lengkap, klaim asuransi cair selama 14 hari kerja.

Pada kasus tertentu waktu pencairan bisa memakan waktu 60 hari kerja sebab ada verifikasi dokumen lebih lanjut.

Cari tahu asuransi yang cocok di Lifepal

Jika kamu sedang mencari asuransi yang tepat, cari saja di Lifepal.co.id. Lifepal merupakan marketplace asuransi di Indonesia yang memungkinkan kamu untuk mencari tahu dan membandingkan produk asuransi.

Di Lifepal, kamu dapat membandingkan profil perusahaan, harga premi dan manfaat pertanggungan dari setiap produk asuransi sehingga kamu mendapatkan asuransi yang cocok.

Misalnya, kamu ingin membandingkan Allianz vs Prudential dan ingin mencari tahu manakah dari dua perusahaan ini yang bagus untuk kamu.

Dapatkan diskon dan penawaran terbaik bila kamu membeli asuransi di Lifepal.

Selain klaim asuransi ada pula istilah asuransi lain seperti persekot asuransi yang artinya adalah premi asuransi yang dibayar dimuka.

Pertanyaan terkait pengajuan klaim asuransi