Apa Itu CoB BPJS, Cara Kerja dan Bedanya dengan Double Claim

CoB BPJS adalah sistem Coordination of Benefits yang mengatur pembagian pembayaran antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta agar tidak terjadi klaim ganda sesuai Peraturan BPJS No. 4 Tahun 2016.

Double claim BPJS dan asuransi swasta adalah mekanisme koordinasi manfaat (Coordination of Benefits/CoB) yang memungkinkan peserta menggunakan dua perlindungan kesehatan sekaligus tanpa terjadi klaim ganda. Melalui sistem ini, BPJS Kesehatan menjadi penjamin utama sesuai hak kelas peserta, sementara asuransi swasta menanggung selisih biaya sehingga nasabah tidak perlu membayar ekses secara tunai saat naik kelas kamar di rumah sakit rekanan.

Dalam artikel ini, Lifepal akan membahas pengertian CoB BPJS, cara kerja serta prosedur klaimnya, termasuk contoh perhitungan biayanya setelah menggunakan skema ini. Simak sampai tuntas, ya!

Apa Itu Cob BPJS Kesehatan

CoB BPJS Kesehatan adalah sistem Coordination of Benefits yang memungkinkan BPJS Kesehatan dan asuransi swasta bekerja sama dalam menanggung biaya pengobatan peserta. Melalui skema ini, manfaat dari kedua penjamin dapat digunakan secara terkoordinasi tanpa terjadi klaim ganda.

Mengutip Hukumonline, dasar hukum CoB BPJS Kesehatan diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang mulai berlaku sejak 1 Juli 2016. Regulasi ini diterbitkan untuk memberikan kepastian mekanisme pembagian manfaat antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan agar tidak terjadi tumpang tindih klaim maupun pembiayaan ganda.

Dalam aturan tersebut ditegaskan bahwa BPJS tetap menjadi penjamin sesuai hak kelas peserta, sementara asuransi tambahan dapat menanggung selisih biaya atau manfaat di atas standar JKN. Peraturan ini juga membuka peluang kerja sama yang lebih luas antara BPJS dan perusahaan asuransi, termasuk integrasi pembayaran iuran serta kemudahan akses rujukan bagi peserta CoB sesuai ketentuan yang berlaku.

Cara Kerja Cob BPJS Kesehatan dengan Asuransi Swasta

Cara kerja CoB BPJS Kesehatan (Coordination of Benefits) adalah dengan membagi tanggung jawab pembayaran antara BPJS sebagai penjamin utama dan asuransi swasta sebagai penjamin tambahan. Artinya, BPJS terlebih dahulu menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, kemudian asuransi swasta membayar selisih biaya yang tidak dijamin, sehingga peserta tidak perlu membayar ekses secara tunai.

Dalam praktiknya, sistem ini memungkinkan proses cashless di rumah sakit yang telah bekerja sama dengan kedua pihak. Rumah sakit akan mengkoordinasikan klaim secara langsung kepada BPJS dan perusahaan asuransi swasta sesuai porsi masing-masing.

Alur cara kerja CoB BPJS

Berikut mekanisme yang umumnya terjadi saat peserta menggunakan skema CoB:

1. Peserta datang ke rumah sakit rekanan CoB
   Pastikan rumah sakit tersebut bekerja sama dengan BPJS dan asuransi swasta yang kamu miliki.
2. BPJS menjadi penjamin utama
   BPJS membayar biaya perawatan sesuai hak kelas peserta dan tarif INA-CBG’s yang berlaku.
3. Asuransi swasta menanggung selisih biaya
   Jika peserta naik kelas kamar atau ada biaya tambahan di luar tanggungan BPJS, selisih tersebut dibayarkan oleh asuransi swasta sesuai plafon polis.
4. Proses klaim dikoordinasikan oleh rumah sakit
   Dalam sistem CoB yang terintegrasi, peserta tidak perlu mengajukan dua klaim terpisah karena administrasi dilakukan antar-penjamin.

Contoh perhitungan skema CoB

Misalnya total biaya rawat inap sebesar Rp10.000.000.

• BPJS menanggung sesuai hak kelas sebesar Rp6.000.000
• Selisih biaya Rp4.000.000 ditanggung oleh asuransi swasta

Dengan skema ini, peserta tidak perlu membayar selisih biaya secara langsung selama masih dalam batas manfaat polis asuransi tambahan.

Perbedaan Double Claim dan Coordination Of Benefits (CoB)

Banyak orang mengira double claim dan Coordination of Benefits (CoB) adalah hal yang sama, padahal keduanya memiliki mekanisme dan dasar sistem yang berbeda. CoB merupakan sistem resmi yang mengatur pembagian tanggung jawab pembayaran antar penjamin, sedangkan double claim lebih merujuk pada penggunaan dua polis asuransi dalam satu kejadian klaim.

Aspek	Double Claim	Coordination of Benefits (CoB)
Pengertian	Menggunakan dua polis asuransi untuk satu perawatan agar manfaat lebih optimal	Sistem koordinasi pembayaran antara BPJS dan asuransi swasta
Mekanisme klaim	Biasanya dilakukan terpisah, bisa reimburse atau bertahap	Dibagi sesuai porsi tanggung jawab masing-masing penjamin
Risiko klaim ganda	Berpotensi terjadi jika tidak sesuai aturan polis	Dirancang untuk mencegah klaim ganda
Regulasi	Mengikuti ketentuan masing-masing perusahaan asuransi	Diatur dalam kerja sama resmi BPJS dan asuransi tambahan
Proses di rumah sakit	Peserta bisa mengurus dua klaim	Administrasi dikoordinasikan antar penjamin

Keuntungan dan Tantangan Cob BPJS Kesehatan

Skema Coordination of Benefits (CoB) memberikan solusi bagi peserta yang memiliki BPJS Kesehatan sekaligus asuransi swasta. Dengan sistem ini, pembagian tanggung jawab pembayaran menjadi lebih jelas dan terkoordinasi sesuai aturan yang berlaku.

Berikut beberapa keuntungan CoB BPJS:

1. Tidak perlu membayar selisih biaya secara tunai
   BPJS menanggung biaya sesuai hak kelas peserta, sementara asuransi swasta membayar selisih biaya tambahan sesuai plafon polis.
2. Proses klaim lebih terkoordinasi
   Dalam sistem CoB yang terintegrasi, rumah sakit mengatur pembagian klaim antar penjamin sehingga peserta tidak perlu mengurus dua klaim terpisah.
3. Bisa upgrade layanan sesuai kebutuhan
   Peserta dapat memperoleh layanan di atas standar JKN, seperti kenaikan kelas kamar atau manfaat tambahan lainnya.
4. Menghindari klaim ganda
   CoB dirancang untuk mencegah duplikasi pembayaran karena sudah ada pembagian tanggung jawab yang jelas.

Berikut beberapa tantangan CoB BPJS:

1. Tidak semua rumah sakit mendukung skema CoB
   CoB hanya dapat digunakan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS dan asuransi tambahan.
2. Bergantung pada plafon dan ketentuan polis
   Selisih biaya hanya ditanggung sesuai manfaat yang tercantum dalam polis asuransi swasta.
3. Tetap mengikuti aturan JKN
   Meskipun menggunakan CoB, peserta tetap harus mematuhi ketentuan rujukan dan indikasi medis sesuai regulasi BPJS.

Cara Klaim Cob BPJS dengan Asuransi Swasta

Dalam skema Coordination of Benefits (CoB), proses klaim tidak dilakukan dua kali secara terpisah oleh peserta, melainkan dikoordinasikan antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta sesuai porsi masing-masing. Agar bisa menggunakan fasilitas ini dengan optimal, berikut tahapan klaim CoB yang perlu kamu pahami:

1. Datang ke rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS dan asuransi swasta
   Pastikan rumah sakit tersebut mendukung skema CoB agar proses administrasi dapat dilakukan secara terintegrasi.
2. Tunjukkan kartu BPJS dan kartu asuransi swasta
   Saat pendaftaran, informasikan bahwa kamu menggunakan skema CoB agar pihak rumah sakit dapat memproses koordinasi manfaat sejak awal.
3. BPJS Kesehatan menjadi penjamin utama
   BPJS akan menanggung biaya perawatan sesuai hak kelas peserta dan ketentuan tarif yang berlaku dalam program JKN.
4. Asuransi swasta menanggung selisih biaya
   Jika terdapat biaya tambahan di luar tanggungan BPJS, seperti kenaikan kelas kamar atau manfaat tambahan lainnya, selisih tersebut akan dibayarkan oleh asuransi swasta sesuai plafon polis.
5. Proses klaim dikoordinasikan oleh rumah sakit
   Dalam sistem CoB yang berjalan dengan baik, peserta tidak perlu mengajukan dua klaim terpisah karena administrasi pembayaran dilakukan antar-penjamin.

Dokumen untuk CoB BPJS Kesehatan

Beberapa dokumen yang biasanya diperlukan dalam proses klaim CoB antara lain:

• Kartu BPJS Kesehatan
• Kartu asuransi swasta
• Surat rujukan (jika diperlukan sesuai ketentuan JKN)
• Resume medis atau bukti perawatan dari rumah sakit

Rekomendasi Asuransi Kesehatan untuk Cob BPJS

Memilih asuransi kesehatan tambahan yang tepat sangat penting agar skema Coordination of Benefits (CoB) dengan BPJS bisa berjalan optimal. Asuransi dengan sistem klaim cashless dan manfaat rawat inap yang jelas biasanya lebih mudah diintegrasikan dengan skema CoB di rumah sakit rekanan.

Berikut adalah contoh asuransi kesehatan untuk profil nasabah pria lajang berusia 30 tahun yang polisnya dapat kamu beli di Lifepal.

1. Asuransi Kesehatan Roojai Indonesia

Asuransi Kesehatan Roojai Indonesia menawarkan perlindungan kesehatan dengan limit tahunan hingga Rp900 juta yang dapat membantu menutup biaya medis di luar tanggungan BPJS melalui skema CoB.

Produk Asuransi Kesehatan Roojai didukung jaringan lebih dari 2.000 rumah sakit rekanan serta memberikan fleksibilitas usia masuk hingga 65 tahun dan perpanjangan polis sampai usia 80 tahun, sehingga cocok bagi peserta yang menginginkan perlindungan jangka panjang dengan manfaat besar untuk mengantisipasi risiko biaya kesehatan yang tinggi.

2. Asuransi CAR

Polis Asuransi Kesehatan CAR menawarkan manfaat rawat inap dengan sistem klaim cashless yang memudahkan integrasi dengan skema CoB BPJS di rumah sakit rekanan. Dengan premi sekitar Rp4.683.600 per tahun, produk ini memiliki masa tunggu 30 hari dan masa peninjauan polis 14 hari sehingga cocok bagi peserta yang membutuhkan perlindungan tambahan untuk menutup selisih biaya rawat inap di luar tanggungan BPJS tanpa proses klaim yang rumit.

3. Simas Sehat Gold 200

Simas Sehat Gold 200 menjadi pilihan dengan premi relatif terjangkau sekitar Rp1.968.000 per tahun dan fasilitas cashless di jaringan rumah sakit rekanan Sinarmas. Produk asuransi kesehatan dari Sinarmas ini memberikan perlindungan terhadap risiko sakit, kecelakaan, hingga pembedahan dengan masa tunggu 30 hari untuk penyakit umum dan 12 bulan untuk penyakit kronis sehingga dapat menjadi opsi CoB BPJS bagi peserta yang menginginkan perlindungan tambahan dengan biaya premi lebih efisien.

4. Smartcare plan 750

SmartCare Plan 750 memberikan manfaat rawat inap setara kamar kelas utama dengan sistem cashless yang mendukung penggunaan CoB BPJS secara praktis. Dengan premi Rp5.867.000 per tahun dan masa tunggu 30 hari tanpa masa peninjauan polis, produk Asuransi Kesehatan AXA ini lebih cocok bagi peserta yang ingin meningkatkan kualitas layanan perawatan saat menggunakan BPJS tanpa harus membayar selisih biaya secara mandiri.

5. MAG Magna Sehat Plan D

Polis Magna Sehat Plan D dari Asuransi Kesehatan MAG menawarkan fleksibilitas manfaat rawat inap dengan sistem cashless dan premi sekitar Rp4.785.000 per tahun. Produk ini memiliki masa peninjauan polis 14 hari dan masa tunggu 30 hari sehingga dapat membantu peserta CoB BPJS menyesuaikan perlindungan tambahan sesuai kebutuhan biaya pengobatan yang tidak sepenuhnya ditanggung BPJS.

Dapatkan Polis Kesehatan Terbaik di Lifepal

Memilih asuransi kesehatan tambahan untuk mendukung skema CoB BPJS perlu dilakukan secara cermat agar manfaat perlindungan benar-benar sesuai kebutuhan dan anggaran. Di Lifepal, kamu bisa bandingkan pilihan polis kesehatan dari berbagai perusahaan asuransi berdasarkan premi, manfaat rawat inap, sistem klaim cashless, hingga jaringan rumah sakit rekanan.

Dengan fitur perbandingan yang praktis, kamu dapat menemukan polis asuransi kesehatan terbaik yang paling optimal untuk menutup selisih biaya di luar tanggungan BPJS tanpa harus membayar lebih dari yang diperlukan. Bandingkan pilihan secara transparan dan pilih perlindungan kesehatan yang membantu memaksimalkan manfaat CoB sekaligus memberikan rasa aman saat membutuhkan perawatan medis.

Pertanyaan Seputar CoB BPJS

Apakah double claim BPJS dan asuransi swasta diperbolehkan secara hukum?

Double claim BPJS dan asuransi swasta diperbolehkan secara hukum melalui mekanisme Coordination of Benefit (CoB). Dengan CoB, peserta bisa memanfaatkan BPJS Kesehatan sebagai penjamin utama dan asuransi swasta sebagai penjamin tambahan sesuai peraturan yang berlaku.

Bagaimana cara kerja sistem reimburse di asuransi kesehatan?

Kamu membayar biaya perawatan terlebih dahulu, lalu mengajukan klaim reimburse ke perusahaan asuransi. Setelah dokumen diverifikasi, biaya pengobatan akan diganti sesuai plafon asuransi kesehatan.

Apakah BPJS adalah asuransi?

BPJS Kesehatan bukan asuransi komersial, melainkan program jaminan sosial yang diselenggarakan pemerintah untuk memberikan perlindungan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia. Meskipun memiliki sistem iuran dan manfaat seperti asuransi, BPJS bekerja berdasarkan prinsip gotong royong dan bersifat wajib sesuai ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Berbeda dengan asuransi swasta yang bersifat pilihan dan berbasis profit, BPJS Kesehatan bertujuan memberikan akses layanan kesehatan dasar hingga lanjutan dengan biaya yang terjangkau. Selengkapnya dapat kamu baca di artikel Lifepal tentang apakah BPJS termasuk asuransi.