Prosedur dan Tips Klaim Asuransi Agar Tidak Ditolak

Tips klaim asuransi yang paling penting adalah memastikan polis aktif dan mengajukan klaim dalam batas waktu yang ditentukan. Sertakan dokumen lengkap dan isi data secara jujur agar klaim tidak ditolak.

Ada beberapa tips klaim asuransi yang perlu diketahui agar pengajuanmu tidak ditolak oleh perusahaan asuransi. Banyak pemegang polis mengalami kendala saat mengajukan klaim, baik karena tidak memahami prosedurnya maupun kurangnya kelengkapan dokumen. Padahal, klaim asuransi, seperti penggantian biaya rumah sakit, perbaikan kendaraan, atau santunan jiwa merupakan hak pemegang polis selama sesuai dengan ketentuan dalam polis.

Agar klaim tidak ditolak, penting untuk mengikuti langkah-langkah yang benar, mempersiapkan dokumen dengan lengkap, dan memahami prinsip-prinsip dasar dalam pengajuan klaim. Artikel Lifepal berikut ini akan membahas prosedur klaim asuransi serta tips praktis agar prosesnya berjalan lancar.

Apa Itu Klaim Asuransi?

Klaim asuransi adalah permintaan resmi dari pemegang polis kepada perusahaan asuransi untuk mendapatkan kompensasi atas risiko yang dijamin dalam polis. Pengajuan klaim asuransi dapat diajukan dalam berbagai situasi, seperti kecelakaan lalu lintas, rawat inap di rumah sakit, atau kerusakan properti.

Dengan klaim yang sah, kamu sebagai tertanggung akan menerima manfaat finansial sesuai jaminan dalam polis. Proses klaim asuransi inilah yang merealisasikan perlindungan dari produk asuransi yang kamu beli.

Langkah-langkah Klaim Asuransi

Mengajukan klaim asuransi perlu mengikuti prosedur tertentu agar tidak ditolak oleh perusahaan asuransi. Meskipun masing-masing perusahaan memiliki ketentuan yang sedikit berbeda, umumnya mereka mengacu pada regulasi OJK tentang klaim asuransi.

Berikut langkah-langkah klaim asuransi yang sebaiknya kamu ikuti:

1. Periksa status polis

Langkah pertama adalah memastikan polis asuransi kamu masih aktif dan masa perlindungannya belum habis. Periksa juga jenis risiko yang ditanggung dan syarat pengajuan klaim yang tercantum dalam polis.

Pastikan kamu memahami cakupan pertanggungan, masa tunggu, pengecualian, serta dokumen yang diperlukan. Jika masa berlaku polis sudah habis atau premi belum dibayar, klaim tidak bisa diproses.

2. Laporkan kejadian ke perusahaan asuransi

Setelah memastikan bahwa kejadian yang dialami tercakup dalam polis, segera laporkan kejadian tersebut ke perusahaan asuransi. Pelaporan harus dilakukan sesegera mungkin karena umumnya ada batas waktu pelaporan, misalnya 3×24 jam sejak kejadian.

Gunakan saluran resmi seperti call center, email, atau aplikasi resmi perusahaan. Semakin cepat kamu melapor, semakin cepat pula klaim bisa diproses.

3. Lengkapi dan kirim formulir klaim

Formulir klaim adalah dokumen wajib yang harus diisi dengan benar dan lengkap. Di dalamnya terdapat data pribadi pemegang polis serta rincian kejadian yang ingin diklaim.

Formulir biasanya tersedia dalam format cetak maupun digital, tergantung kebijakan perusahaan. Pastikan semua informasi akurat dan tidak mengandung data yang berlebihan atau menyesatkan.

4. Siapkan dokumen pendukung

Setiap klaim memerlukan dokumen sebagai bukti pendukung. Jenis dokumen bergantung pada jenis asuransi dan kejadian yang dialami.

Misalnya, untuk klaim asuransi mobil, kamu perlu menyiapkan:

Foto kerusakan kendaraan
Laporan polisi (untuk kecelakaan atau kehilangan)
Salinan STNK dan SIM

Sementara untuk klaim asuransi kesehatan, umumnya dibutuhkan:

Resume medis
Kwitansi rumah sakit asli
Resep dokter
Salinan polis

Periksa kembali polis untuk memastikan dokumen sesuai ketentuan.

5. Tunggu proses verifikasi

Setelah semua dokumen dikirim, perusahaan asuransi akan memverifikasi kelengkapan dan validitas data. Proses ini bisa memakan waktu tergantung kompleksitas klaim dan nilai pertanggungan.

Jika ada dokumen yang belum lengkap atau diperlukan tambahan, kamu akan diminta melengkapinya. Penting untuk selalu merespons dengan cepat agar proses klaim tidak tertunda.

6. Terima manfaat klaim

Jika klaim disetujui, perusahaan asuransi akan membayarkan manfaat sesuai yang tercantum dalam polis. Bentuk manfaat bisa berupa:

Penggantian biaya (reimbursement)
Pembayaran tunai
Layanan penggantian langsung (cashless)

Hasil klaim biasanya diinformasikan lewat email, telepon, atau surat resmi. Jika ada ketidaksesuaian atau penolakan, kamu berhak meminta klarifikasi dan menindaklanjuti sesuai prosedur sengketa.

Tips Klaim Asuransi Agar Tidak Ditolak

Meskipun kamu sudah mengikuti prosedur klaim dengan benar, masih ada kemungkinan klaim ditolak jika ada pelanggaran terhadap ketentuan polis. Untuk menghindarinya, simak tips berikut agar klaim asuransimu berjalan lancar dan disetujui oleh perusahaan asuransi.

1. Pastikan polis masih aktif dan dalam masa perlindungan

Sebelum mengajukan klaim, pastikan status polis kamu aktif. Polis yang sudah kedaluwarsa atau premi yang belum dibayar akan otomatis membuat klaim tidak berlaku. Kamu bisa mengecek status polis melalui aplikasi resmi, situs web perusahaan asuransi, atau menghubungi customer service.

Perlu juga diperhatikan masa tunggu (waiting period), terutama pada asuransi kesehatan. Jika kamu mengajukan klaim sebelum masa tunggu berakhir, kemungkinan besar akan ditolak.

2. Ajukan klaim sesuai batas waktu yang ditentukan

Setiap polis memiliki batas waktu maksimal untuk pengajuan klaim. Melewati batas waktu ini bisa menyebabkan klaim tidak diproses, meskipun dokumen sudah lengkap.

Menurut Otoritas Jasa Keuangan (OJK), tidak ada batas waktu pelaporan klaim yang berlaku universal untuk semua jenis asuransi. Ketentuan waktu pengajuan klaim sepenuhnya diatur dalam masing-masing polis asuransi.

Sebagai gambaran, berikut batas waktu klaim asuransi mobil dan asuransi kesehatan.

Asuransi kendaraan: banyak perusahaan menetapkan pelaporan klaim dalam 3–5 hari setelah kejadian
Asuransi kesehatan: umumnya klaim diajukan maksimal 30 hari setelah perawatan

Selalu periksa isi polis untuk mengetahui batas waktu yang berlaku pada produk asuransimu, dan usahakan ajukan klaim sesegera mungkin setelah kejadian terjadi.

3. Isi data dengan jujur dan sesuai fakta

Salah satu alasan utama penolakan klaim adalah ketidaksesuaian data atau informasi yang tidak jujur. Prinsip utmost good faith menuntut kamu sebagai pemegang polis untuk memberikan informasi secara jujur dan transparan.

Contoh pelanggaran antara lain tidak mengungkap riwayat penyakit saat membeli polis atau melebih-lebihkan kerusakan kendaraan saat klaim. Pastikan seluruh data dalam formulir klaim sesuai fakta dan didukung bukti yang valid.

Pada asuransi kendaraan, ada beberapa tips klaim asuransi mobil tambahan yang penting kamu perhatikan:

Hindari klaim kerusakan ringan atau kecil, seperti lecet ringan atau spion tergores. Menurut ketentuan sebagian besar polis, terdapat biaya risiko sendiri (own risk) atau biaya klaim yang dibebankan kepada pemegang polis, biasanya sekitar Rp300.000 – Rp500.000 per kejadian. Jika nilai kerusakan di bawah itu, klaim bisa jadi tidak ekonomis.
Dokumentasikan kejadian dengan baik, seperti mengambil foto kerusakan dari berbagai sudut dan mencatat kronologi kejadian secara rinci. Hal ini akan memperkuat posisi kamu dalam proses verifikasi klaim.
Jangan langsung membawa mobil ke bengkel sebelum ada persetujuan dari pihak asuransi. Umumnya, perusahaan asuransi perlu melakukan survei terlebih dahulu atau menunjuk bengkel rekanan untuk perbaikan. Jika mobil diperbaiki tanpa konfirmasi, klaim berpotensi ditolak.

Sementara pada klaim kesehatan, ada beberapa tips klaim asuransi kesehatan yang perlu diperhatikan agar pengajuanmu tidak ditolak:

Pastikan layanan medis sesuai dengan manfaat polis. Misalnya, rawat inap atau tindakan medis tertentu hanya ditanggung jika dilakukan di rumah sakit rekanan, terutama untuk metode cashless.
Jangan lupa simpan semua dokumen asli, seperti kwitansi, resume medis, hasil laboratorium, resep, dan bukti pembayaran. Asuransi metode reimbursement sangat bergantung pada kelengkapan dan keaslian dokumen.
Periksa syarat masa tunggu dan pengecualian. Beberapa kondisi medis tidak ditanggung dalam 30–90 hari pertama sejak polis aktif atau termasuk dalam daftar pengecualian seperti penyakit bawaan (pre-existing condition).

Beli Asuransi di Lifepal, Dapatkan Layanan Bantuan Klaim

Selektif dalam memilih perusahaan asuransi sangat penting, baik untuk mendapatkan premi dan manfaat yang tepat, maupun kemudahan dalam proses klaim. Perusahaan asuransi yang bagus tentunya memiliki rekam jejak pembayaran klaim yang baik dan memudahkan nasabah saat menghadapi risiko.

Selain itu, peran broker asuransi seperti Lifepal juga menjadi sangat krusial. Meskipun klaim diajukan langsung ke perusahaan asuransi, Lifepal siap mendampingimu selama proses berlangsung, terutama jika ada kendala administratif, kekurangan dokumen, atau jika kamu perlu mengajukan banding atas klaim yang ditolak.

Yuk, beli asuransi di Lifepal dan nikmati kemudahan layanan pembelian, konsultasi produk hingga bantuan klaim oleh agen terbaik kami.

Pertanyaan Seputar Klaim Asuransi

Apa saja 4 fase proses klaim?

Siklus klaim asuransi memiliki empat fase utama: pengajuan, adjudikasi (verifikasi), pemrosesan, dan pembayaran manfaat. Proses ini memastikan bahwa klaim yang diajukan sesuai dengan ketentuan polis.

Kapan asuransi bisa diklaim?

Asuransi bisa diklaim saat risiko yang terjadi sesuai dengan jaminan dalam polis dan terjadi dalam masa perlindungan aktif. Pastikan juga sudah melewati masa tunggu dan seluruh dokumen pendukung tersedia.

Apa yang harus dilakukan jika gagal klaim asuransi?

Jika klaim ditolak, segera hubungi pihak asuransi untuk mengetahui alasannya secara resmi. Kamu bisa melengkapi dokumen, mengajukan ulang, atau menyampaikan keberatan melalui LAPS SJK jika diperlukan.

Apa itu ekses klaim dalam asuransi kesehatan?

Ekses klaim adalah biaya yang harus ditanggung sendiri oleh peserta asuransi meskipun sudah memiliki polis aktif. Biasanya ekses terjadi jika biaya perawatan melebihi plafon manfaat, rumah sakit tidak rekanan, atau layanan tidak sesuai ketentuan polis.