Apa Itu Ekses Klaim? Penyebab dan Contohnya di Asuransi

Ekses klaim adalah selisih biaya rumah sakit yang harus dibayar sendiri oleh pemegang polis ketika tagihan perawatan melebihi limit pertanggungan asuransi. Kondisi ini biasanya terjadi karena biaya medis lebih tinggi dari manfaat yang tercantum dalam polis.

Dalam asuransi kesehatan, ekses adalah biaya perawatan yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi karena tagihan telah melampaui batas manfaat dalam polis. Sebagai contoh, seseorang memiliki limit asuransi kesehatan Rp10 juta per tahun. Jika tagihan rumah sakit mencapai Rp12 juta, asuransi hanya menanggung Rp10 juta, sedangkan sisa Rp2 juta harus dibayar sendiri sebagai ekses klaim.

Ekses klaim biasanya muncul ketika biaya pengobatan atau perawatan di rumah sakit lebih tinggi dari batas pertanggungan tersebut. Dalam kondisi ini, perusahaan asuransi hanya membayar hingga limit yang tersedia, sedangkan selisih biaya yang tersisa menjadi tanggung jawab pemegang polis untuk dibayar sendiri.

Simak penjelasan mengenai ekses asuransi serta berbagai faktor penyebabnya dalam artikel Lifepal berikut ini.

Apa Itu Ekses Klaim?

Ekses klaim adalah biaya perawatan yang harus dibayar sendiri oleh pemegang polis ketika tagihan rumah sakit melebihi batas pertanggungan yang ditetapkan dalam polis asuransi kesehatan. Setiap produk asuransi memiliki limit manfaat tertentu, sehingga perusahaan asuransi hanya menanggung biaya hingga batas tersebut.

Ketika biaya pengobatan atau rawat inap lebih tinggi dari limit yang tersedia, selisih biaya yang tidak ditanggung itulah yang disebut ekses klaim. Kondisi ini dapat terjadi, misalnya, ketika pasien memilih kamar dengan tarif lebih tinggi dari kelas yang ditanggung atau ketika total biaya perawatan melampaui plafon manfaat yang dimiliki.

Banyak orang mengira bahwa memiliki asuransi kesehatan full cover misalnya, berarti seluruh biaya perawatan dan obat akan ditanggung sepenuhnya. Padahal, dalam praktiknya tetap terdapat berbagai ketentuan dalam polis asuransi kesehatan, termasuk pengecualian manfaat yang perlu dipahami sejak awal dan dapat menyebabkan terjadinya ekses klaim.

Mengapa Ekses Klaim Bisa Terjadi?

Ekses klaim dapat terjadi ketika biaya perawatan di rumah sakit melebihi manfaat asuransi kesehatan yang dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi. Hal ini biasanya berkaitan dengan batas pertanggungan dalam polis, jenis layanan medis yang digunakan, atau pilihan fasilitas saat dirawat.

Berikut beberapa faktor yang sering menyebabkan terjadinya ekses klaim pada asuransi kesehatan.

1. Limit polis terlalu kecil

Setiap polis asuransi kesehatan memiliki batas pertanggungan atau limit tertentu untuk biaya perawatan. Jika biaya pengobatan atau rawat inap melebihi limit tersebut, maka selisihnya tidak akan ditanggung oleh asuransi. Akibatnya, pemegang polis harus membayar sisa biaya tersebut sebagai ekses klaim.

2. Perawatan tidak ditanggung

Tidak semua tindakan medis atau jenis perawatan termasuk dalam cakupan asuransi kesehatan. Beberapa layanan bisa saja masuk dalam pengecualian polis atau memerlukan manfaat tambahan (rider). Jika pasien menjalani perawatan yang tidak ditanggung, biaya tersebut harus dibayar sendiri dan dapat menimbulkan ekses klaim.

3. Naik kelas kamar

Ekses klaim juga dapat terjadi ketika pasien memilih kamar dengan kelas lebih tinggi dari yang ditanggung oleh polis. Polis asuransi biasanya hanya menanggung biaya kamar sesuai kelas tertentu. Jika pasien memilih kamar yang lebih mahal, selisih biaya kamar dan layanan terkait harus dibayar sendiri.

4. Pemilihan rumah sakit non-rekanan

Sebagian asuransi kesehatan memiliki jaringan rumah sakit rekanan dengan sistem pembayaran yang sudah disepakati. Jika pemegang polis memilih rumah sakit yang bukan rekanan, biaya perawatan bisa saja tidak ditanggung penuh oleh asuransi. Kondisi ini dapat menyebabkan adanya selisih biaya yang harus dibayar sendiri.

5. Inflasi biaya medis

Biaya layanan kesehatan cenderung meningkat setiap tahun karena faktor inflasi medis. Jika limit polis tidak menyesuaikan kenaikan biaya tersebut, total tagihan rumah sakit bisa melampaui batas pertanggungan. Ketika hal ini terjadi, selisih biaya tersebut akan menjadi ekses klaim bagi pemegang polis.

Biaya Lain yang Tidak Ditanggung Oleh Asuransi Kesehatan

Biaya ekses klaim bukan satu-satunya pengeluaran yang mungkin tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan. Dalam praktiknya, terdapat beberapa jenis biaya lain yang juga bisa menjadi tanggung jawab nasabah atau tertanggung. Hal ini biasanya terjadi karena biaya tersebut tidak termasuk dalam manfaat polis atau berada di luar cakupan pertanggungan.

Berikut beberapa jenis biaya yang umumnya tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan selain ekses klaim.

1. Biaya pendaftaran

Biaya pendaftaran merupakan biaya administrasi yang dikenakan oleh rumah sakit saat pasien pertama kali melakukan registrasi untuk mendapatkan layanan medis. Dalam beberapa kasus, biaya ini tidak termasuk dalam manfaat yang ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Namun, ketentuan mengenai biaya pendaftaran dapat berbeda pada setiap polis. Ada produk asuransi yang menanggung biaya administrasi tersebut, tetapi ada juga yang tidak memasukkannya dalam cakupan pertanggungan.

2. Biaya pengobatan di masa tunggu

Dalam asuransi kesehatan terdapat istilah masa tunggu, yaitu periode tertentu yang harus dilalui oleh pemegang polis sebelum dapat menggunakan manfaat asuransi. Selama periode ini, perusahaan asuransi belum menanggung biaya pengobatan atau perawatan yang dilakukan oleh tertanggung.

Setelah masa tunggu berakhir, barulah manfaat asuransi dapat digunakan sesuai dengan ketentuan polis. Secara umum, terdapat beberapa jenis masa tunggu dalam asuransi kesehatan, yaitu:

1. Masa tunggu awal (Preliminary Waiting Period), yaitu masa tunggu pada awal kepesertaan asuransi, biasanya sekitar 14–30 hari, kecuali untuk klaim akibat kecelakaan.
2. Masa tunggu kondisi medis sebelumnya (Pre-Existing Condition Waiting Period), yaitu masa tunggu untuk penyakit yang sudah pernah diderita sebelum membeli polis, biasanya sekitar 1–2 tahun.
3. Masa tunggu penyakit kritis (Waiting Period for Critical Illness), yaitu periode tunggu sebelum manfaat penyakit kritis dapat digunakan, umumnya sekitar 3–12 bulan.
4. Masa tunggu manfaat persalinan (Maternity Waiting Period), yaitu masa tunggu untuk manfaat persalinan yang biasanya berkisar antara 9–12 bulan.

Ada pula opsi asuransi tanpa masa tunggu, terutama untuk kondisi tertentu namun biasanya dengan premi lebih mahal.

3. Biaya rawat jalan atau penyakit kritis

Tidak semua produk asuransi kesehatan secara otomatis menanggung biaya rawat jalan atau pengobatan penyakit kritis. Pada banyak polis, manfaat tersebut biasanya tersedia sebagai manfaat tambahan atau rider yang perlu dibeli secara terpisah.

Artinya, nasabah perlu memiliki polis asuransi kesehatan dasar terlebih dahulu, kemudian menambahkan perlindungan tambahan untuk memperoleh manfaat rawat jalan atau perlindungan penyakit kritis. Jika manfaat tambahan ini tidak dimiliki, maka biaya pengobatan rawat jalan atau perawatan penyakit kritis umumnya tidak ditanggung oleh asuransi.

4. Biaya naik kelas rawat inap

Biaya naik kelas rawat inap juga dapat menyebabkan sebagian biaya perawatan tidak ditanggung oleh asuransi. Setiap polis biasanya menetapkan batas biaya kamar atau kelas rawat inap tertentu yang menjadi dasar pertanggungan.

Jika tertanggung memilih kamar dengan tarif yang lebih tinggi dari batas yang ditanggung oleh polis, maka selisih biaya kamar tersebut harus dibayar sendiri. Selain itu, kenaikan kelas kamar sering kali diikuti oleh kenaikan biaya layanan medis lain, seperti biaya dokter, obat, dan peralatan medis.

Cara Menghindari Ekses Klaim

Agar tidak perlu menanggung selisih biaya perawatan di rumah sakit, penting bagi nasabah untuk memahami ketentuan polis dan memilih perlindungan yang sesuai. Berikut beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk meminimalkan risiko terjadinya ekses klaim.

1. Pilih polis dengan limit pertanggungan yang memadai

Pastikan limit manfaat dalam polis cukup untuk menanggung biaya perawatan medis. Limit yang terlalu kecil berpotensi menyebabkan selisih biaya ketika tagihan rumah sakit melebihi batas pertanggungan. Minta dan pelajari contoh polis asuransi kesehatan dengan teliti sebelum memutuskan untuk membeli.

2. Gunakan rumah sakit yang menjadi rekanan asuransi

Memanfaatkan jaringan rumah sakit rekanan dapat membantu memastikan proses klaim berjalan lebih lancar. Selain itu, tarif layanan di rumah sakit rekanan biasanya sudah disesuaikan dengan ketentuan perusahaan asuransi.

3. Pertimbangkan manfaat tambahan atau rider

Beberapa biaya medis tertentu hanya dapat ditanggung jika nasabah memiliki manfaat tambahan. Menambahkan rider yang relevan, seperti rawat jalan atau perlindungan penyakit kritis, dapat memperluas cakupan pertanggungan.

4. Pelajari isi polis secara menyeluruh sebelum membeli

Sebelum membeli asuransi, penting untuk memahami manfaat, batas pertanggungan, serta pengecualian yang tercantum dalam polis. Dengan memahami detail polis, nasabah dapat mengetahui jenis biaya apa saja yang ditanggung dan yang tidak ditanggung oleh asuransi. Memahami jenis asuransi kesehatan yang dimiliki akan sangat membantu ketika manfaat asuransi tersebut dibutuhkan.

5. Sesuaikan kelas kamar dengan manfaat polis

Setiap polis biasanya menetapkan batas biaya kamar rawat inap tertentu. Memilih kelas kamar yang sesuai dengan ketentuan polis dapat membantu menghindari selisih biaya yang harus dibayar sendiri oleh tertanggung.

Sebagai kesimpulan, ekses klaim asuransi adalah selisih biaya perawatan yang harus dibayar sendiri oleh pemegang polis ketika tagihan rumah sakit melebihi batas pertanggungan dalam polis asuransi kesehatan. Kondisi ini dapat terjadi karena berbagai faktor, seperti limit polis yang tidak mencukupi, pilihan fasilitas yang lebih tinggi, atau layanan medis yang tidak termasuk dalam manfaat asuransi.

Oleh karena itu, penting bagi nasabah untuk memahami ketentuan polis serta memilih asuransi kesehatan dengan limit dan manfaat yang sesuai agar risiko terjadinya ekses klaim dapat diminimalkan.

Bandingkan Limit Polis Asuransi Kesehatan di Lifepal

Limit polis menjadi salah satu faktor penting dalam memilih asuransi kesehatan karena menentukan seberapa besar biaya perawatan yang dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi. Jika limit terlalu kecil, risiko terjadinya ekses klaim akan semakin besar ketika biaya rumah sakit melebihi batas pertanggungan.

Melalui Lifepal, nasabah dapat membandingkan berbagai produk asuransi kesehatan terbaik dari berbagai perusahaan sekaligus, termasuk melihat perbedaan limit pertanggungan, manfaat, serta premi yang ditawarkan. Dengan membandingkan limit polis dari beberapa penyedia asuransi, nasabah dapat memilih perlindungan yang lebih sesuai dengan kebutuhan dan potensi biaya medis di masa depan.

Pertanyaan Seputar Ekses Klaim Asuransi

Apakah ekses klaim sama dengan co payment?

Tidak. Co payment adalah ketentuan dalam polis asuransi yang mewajibkan tertanggung menanggung sebagian biaya perawatan, sementara sisanya dibayarkan oleh perusahaan asuransi.

Berbeda dengan ekses klaim yang muncul karena biaya melebihi limit pertanggungan, co payment asuransi merupakan mekanisme pembagian biaya yang sudah ditetapkan sejak awal dalam polis. Artinya, meskipun klaim masih berada dalam batas manfaat asuransi, tertanggung tetap harus membayar sebagian biaya perawatan sesuai persentase yang ditentukan.

Apakah hospital cash plan (HCP) bisa digunakan untuk membayar ekses klaim?

Hospital Cash Plan (HCP) tidak digunakan untuk membayar ekses klaim secara langsung ke rumah sakit seperti asuransi kesehatan utama. Produk asuransi hospital cash plan ini memberikan santunan tunai harian kepada tertanggung selama menjalani rawat inap.

Dana santunan tersebut dapat digunakan secara fleksibel, termasuk untuk membantu menutup selisih biaya atau ekses klaim jika tagihan rumah sakit melebihi limit pertanggungan asuransi kesehatan. Dengan demikian, HCP dapat berfungsi sebagai perlindungan tambahan untuk membantu mengurangi beban biaya yang harus ditanggung sendiri oleh nasabah.

Bagaimana cara menghitung kelebihan biaya (excess) dalam asuransi?

Cara menghitung kelebihan biaya atau excess (ekses klaim) dalam asuransi adalah dengan melihat selisih antara total tagihan rumah sakit dan limit pertanggungan yang tercantum dalam polis. Jika total biaya perawatan melebihi batas manfaat yang ditanggung oleh asuransi, maka selisih tersebut harus dibayar sendiri oleh pemegang polis.

Sebagai contoh, jika limit asuransi kesehatan sebesar Rp10 juta dan total tagihan rumah sakit mencapai Rp12 juta, maka asuransi hanya menanggung hingga Rp10 juta. Sisa Rp2 juta menjadi kelebihan biaya atau ekses klaim yang harus dibayar oleh tertanggung.