Co payment asuransi adalah sistem pembagian biaya klaim antara nasabah dan perusahaan asuransi, di mana tertanggung membayar sebagian kecil biaya perawatan medis. Berdasarkan POJK No.36 Tahun 2025, mulai 22 Maret 2026 nasabah menanggung maksimal 5% dari total klaim dengan batas Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap.
Dalam upaya menjaga keberlanjutan industri sekaligus mendorong penggunaan layanan medis yang lebih bijak, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerapkan kebijakan co payment asuransi kesehatan melalui regulasi terbaru yang mulai berlaku pada 2026. Skema ini membuat nasabah ikut menanggung sebagian kecil biaya klaim, sementara sisanya tetap dibayarkan oleh perusahaan asuransi.
Melalui aturan terbaru dalam POJK No.36 Tahun 2025, co payment menjadi salah satu mekanisme pembagian risiko antara nasabah dan perusahaan asuransi. Meski hanya sebagian kecil dari total biaya perawatan, kebijakan ini membawa sejumlah perubahan dalam cara nasabah menggunakan manfaat asuransi kesehatan, mulai dari perhitungan klaim hingga pengelolaan biaya medis.
Lalu, apa sebenarnya co payment asuransi, bagaimana aturan terbarunya menurut OJK, dan apa dampaknya bagi nasabah? Simak penjelasan lengkapnya di bawah ini.
Apa Itu Co-Payment Asuransi?
Co-payment asuransi adalah mekanisme pembagian biaya perawatan medis antara nasabah dan perusahaan asuransi saat terjadi klaim. Dalam skema ini, sebagian kecil dari total biaya layanan kesehatan tetap menjadi tanggungan tertanggung, sementara sisanya dibayarkan oleh perusahaan asuransi sesuai ketentuan dalam polis.
Tujuan utama penerapan co-payment adalah untuk membagi risiko antara nasabah dan perusahaan asuransi sekaligus mendorong penggunaan layanan kesehatan secara lebih bijak. Dengan adanya porsi biaya yang ditanggung sendiri, nasabah diharapkan lebih mempertimbangkan manfaat asuransi kesehatan yang benar-benar diperlukan, sehingga dapat membantu mengurangi penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan.
Aturan Co-Payment Asuransi
Dalam asuransi kesehatan, co-payment diatur sebagai mekanisme pembagian biaya antara nasabah dan perusahaan asuransi setiap kali terjadi klaim. Artinya, tidak seluruh biaya perawatan ditanggung oleh perusahaan asuransi karena sebagian kecil tetap menjadi tanggungan tertanggung sesuai ketentuan dalam polis.
Aturan mengenai co-payment di Indonesia kini diatur melalui Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No.36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Regulasi ini menetapkan bahwa nasabah menanggung sebagian kecil biaya klaim sebagai bentuk pembagian risiko atau risk sharing antara perusahaan asuransi dan pemegang polis.
Dalam ketentuan tersebut, besaran co-payment yang ditanggung nasabah dibatasi maksimal 5% dari total biaya klaim. Untuk melindungi konsumen dari beban biaya yang terlalu besar, regulator juga menetapkan batas maksimal pembayaran yaitu Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap setiap kali pengajuan klaim.
Perbedaan Co-Payment dan Deductible
Co-payment dan deductible sama-sama merupakan mekanisme pembagian biaya dalam asuransi kesehatan. Namun, keduanya memiliki cara kerja yang berbeda dalam menentukan porsi biaya yang harus ditanggung nasabah.
Simulasi Perhitungan Co-Payment
Untuk memberikan gambaran lebih jelas, berikut simulasi perhitungan co-payment berdasarkan aturan terbaru:
- Rawat jalan: Jika total biaya perawatan adalah Rp1.000.000 dan co-payment sebesar 5%, maka nasabah perlu membayar Rp50.000, sedangkan Rp950.000 sisanya akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.
- Rawat inap: Jika biaya rumah sakit mencapai Rp20.000.000, maka co-payment sebesar 5% adalah Rp1.000.000. Artinya, nasabah membayar Rp1.000.000, sementara Rp19.000.000 akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.
- Contoh dengan biaya besar: Jika tagihan rawat inap mencapai Rp80.000.000, maka 5% dari biaya tersebut adalah Rp4.000.000. Namun karena ada batas maksimal Rp3.000.000, nasabah hanya membayar Rp3.000.000 dan sisanya ditanggung oleh perusahaan asuransi.
Simulasi ini membantu nasabah memahami berapa besar biaya yang mungkin perlu ditanggung sendiri ketika menggunakan manfaat asuransi kesehatan. Jika kamu ingin mencari rekomendasi asuransi untuk perawatan non rawat inap, kunjungi halaman asuransi rawat jalan di Lifepal.
Dampak Aturan Co-Payment Bagi Nasabah
Penerapan co-payment membawa beberapa perubahan dalam cara nasabah menggunakan manfaat asuransi kesehatan. Dengan adanya pembagian biaya antara nasabah dan perusahaan asuransi, setiap penggunaan layanan medis tidak lagi sepenuhnya ditanggung oleh asuransi. Berikut beberapa dampak yang perlu dipahami oleh nasabah:
- Nasabah menanggung sebagian biaya klaim
Saat mengajukan klaim asuransi kesehatan, nasabah tetap perlu membayar sebagian kecil dari total biaya perawatan medis sesuai ketentuan co-payment yang tercantum dalam polis. - Perlu menyiapkan dana cadangan kesehatan
Meskipun jumlahnya relatif kecil dan dibatasi oleh plafon tertentu, nasabah tetap perlu menyiapkan dana tambahan untuk menutup porsi biaya yang menjadi tanggungannya. - Mendorong penggunaan layanan kesehatan lebih bijak
Dengan adanya biaya yang harus ditanggung sendiri, nasabah biasanya akan lebih mempertimbangkan kebutuhan medis sebelum menggunakan layanan kesehatan. - Membantu menjaga stabilitas premi asuransi
Skema pembagian biaya ini juga dapat membantu mengendalikan klaim berlebihan, sehingga berpotensi menjaga premi asuransi kesehatan tetap lebih stabil dalam jangka panjang.
Lindungi Diri dengan Asuransi Kesehatan Terbaik
Biaya perawatan medis dapat meningkat sewaktu-waktu, sehingga memiliki perlindungan asuransi kesehatan menjadi langkah penting untuk menjaga kondisi keuangan. Dengan asuransi kesehatan yang tepat, kamu bisa mendapatkan perlindungan biaya rumah sakit sekaligus ketenangan finansial ketika menghadapi risiko kesehatan yang tidak terduga.
Sebagai marketplace asuransi, Lifepal membantu kamu membandingkan berbagai produk asuransi kesehatan dari perusahaan terpercaya agar bisa memilih perlindungan yang paling sesuai dengan kebutuhan dan anggaran. Kamu juga bisa memahami manfaat polis, fitur perlindungan, hingga simulasi premi sebelum memutuskan membeli asuransi.
Lifepal bekerja sama dengan Roojai untuk menghadirkan Asuransi Kesehatan Roojai yang menawarkan skema co-payment fleksibel khususnya untuk manfaat rawat jalan. Besaran co-payment bisa kamu atur sendiri sesuai anggaran, sehingga premi tetap lebih terjangkau tanpa mengorbankan akses layanan kesehatan.
Pertanyaan Seputar Co-Payment
Bagaimana cara mengetahui besar co-payment?
Besar co-payment biasanya tercantum dalam dokumen polis atau ringkasan manfaat asuransi kesehatan. Nasabah perlu membaca bagian ketentuan klaim untuk mengetahui persentase biaya yang harus ditanggung sendiri serta batas maksimal yang berlaku.
Apakah plafon co-payment bisa berbeda antar perusahaan asuransi?
Batas maksimal co-payment telah ditetapkan oleh OJK melalui POJK No.36 Tahun 2025, yaitu maksimal 5% dari total klaim dengan plafon Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap. Perusahaan asuransi dapat menawarkan skema yang lebih ringan atau bahkan produk tanpa co-payment, selama tetap mengikuti ketentuan regulator.
Apakah co-payment sama dengan ekses klaim?
Co-payment dan ekses klaim sering dianggap sama karena keduanya merupakan biaya yang tetap harus dibayar oleh nasabah saat mengajukan klaim asuransi kesehatan. Namun, co-payment biasanya dihitung sebagai persentase dari total biaya perawatan, sedangkan ekses klaim umumnya berupa biaya tambahan atau porsi tertentu yang menjadi tanggungan nasabah sesuai ketentuan polis.
Dengan kata lain, keduanya sama-sama merupakan bentuk pembagian biaya antara nasabah dan perusahaan asuransi, tetapi cara perhitungannya bisa berbeda tergantung pada produk asuransi yang digunakan.
Artikel Terkait Lainnya
