Apakah BPJS Termasuk Asuransi? Ini Bedanya dengan Asuransi Swasta

Apakah BPJS termasuk asuransi? Ya, BPJS termasuk dalam kategori asuransi atau lebih tepatnya asuransi sosial, sesuai klasifikasi Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Lembaga ini menyelenggarakan jaminan kesehatan nasional bagi seluruh warga melalui iuran wajib.

Banyak orang masih bingung, apakah BPJS Kesehatan sebenarnya termasuk asuransi? Di satu sisi, sistemnya mirip, ada iuran bulanan, ada perlindungan biaya pengobatan, dan ada manfaat kesehatan yang diterima peserta. Namun di sisi lain, BPJS dikelola negara dan tidak bersifat komersial seperti asuransi swasta.

Pertanyaan ini penting dijawab, karena memahami perbedaan antara BPJS dan asuransi kesehatan swasta dapat membantu kamu memilih perlindungan kesehatan yang paling sesuai. Dalam artikel ini, Lifepal akan membahas secara lengkap apakah BPJS termasuk asuransi, bagaimana sistem kerjanya, dan apa saja kelebihan serta kekurangannya dibanding produk asuransi swasta.

Apakah BPJS Termasuk Asuransi?

Menurut Otoritas Jasa Keuangan (OJK), BPJS diklasifikasikan sebagai bagian dari asuransi sosial. Dalam berbagai direktori dan peraturan resmi, seperti POJK No. 5/POJK.05/2013, BPJS tercatat sebagai lembaga yang berada di bawah pengawasan OJK dalam kelompok industri asuransi sosial. Ini berarti BPJS termasuk ke dalam ekosistem industri keuangan non-bank (IKNB) yang memiliki fungsi proteksi keuangan terhadap risiko tertentu.

BPJS atau Badan Penyelenggara Jaminan Sosial adalah badan hukum publik yang dibentuk berdasarkan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 untuk menyelenggarakan program jaminan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Tujuan utama BPJS adalah memberikan perlindungan sosial berupa jaminan kesehatan (melalui BPJS Kesehatan) dan jaminan ketenagakerjaan (melalui BPJS Ketenagakerjaan).

Dengan demikian, secara fungsi dan regulasi, BPJS termasuk dalam kategori asuransi sosial yaitu jenis asuransi yang dikelola negara dan bersifat wajib, untuk menjamin risiko dasar warga negara. Oleh karena itu, menyebut BPJS sebagai bagian dari asuransi sosial adalah tepat, terutama merujuk pada klasifikasi OJK dan prinsip kerja sistem jaminan sosial nasional.

Perbedaan BPJS dan Asuransi Swasta

Ada beberapa perbedaan antara BPJS sebagai asuransi sosial dengan perusahaan asuransi yang menyediakan perlindungan serupa dengan BPJS, misalnya asuransi kesehatan swasta.

Untuk memahaminya, simak beda BPJS kesehatan dan asuransi kesehatan swasta berikut ini.

Aspek	BPJS Kesehatan	Asuransi Swasta
Premi	Flat, terjangkau, disubsidi pemerintah	Bervariasi, tergantung risiko dan manfaat
Limit Manfaat	Tidak berbatas nominal, tapi ada batas jenis layanan	Ada batas manfaat tahunan
Manfaat	Cukup luas, sesuai indikasi medis dan prosedur	Fleksibel, bisa lebih lengkap tergantung polis
Rumah Sakit	Wajib rujukan berjenjang, terbatas di RS rekanan	Lebih bebas pilih RS, tergantung polis
Klaim	Melalui faskes 1 dan rujukan	Langsung ke RS, proses lebih cepat
Obat	Hanya yang masuk daftar Fornas	Bisa di luar Fornas, tergantung polis

1. Biaya premi

Biaya premi atau iuran BPJS Kesehatan terbilang terjangkau jika dibandingkan dengan asuransi kesehatan swasta. Untuk pekerja penerima upah (PPU), seperti karyawan swasta atau PNS, iuran ditetapkan sebesar 5% dari gaji bulanan, dengan rincian 4% ditanggung oleh pemberi kerja dan 1% oleh pekerja.

Skema ini mengacu pada ketentuan dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang telah diubah beberapa kali, terakhir melalui Perpres No. 59 Tahun 2024. Sementara untuk peserta mandiri (PBPU), iuran masih ditentukan berdasarkan kelas layanan yang dipilih, meski sudah ada wacana penghapusan kelas.

• Kelas I: Rp150.000 per orang per bulan
• Kelas II: Rp100.000 per orang per bulan
• Kelas III: Rp42.000 per orang per bulan, dengan subsidi pemerintah sebesar Rp7.000, sehingga peserta hanya membayar sekitar Rp35.000

Pada asuransi swasta, biaya premi asuransi dapat berbeda tergantung penilaian perusahaan asuransi terhadap profil risiko nasabah. Umumnya, premi asuransi kesehatan di Indonesia berkisar antara Rp200.000 hingga Rp3 juta per bulan.

2. Batasan pertanggungan

Asuransi kesehatan swasta biasanya memiliki limit manfaat tahunan, yaitu batas maksimal biaya yang ditanggung. Jika melebihi batas tersebut, kelebihannya harus dibayar sendiri oleh nasabah.

BPJS Kesehatan tidak menggunakan sistem limit nominal, melainkan berbasis kebutuhan medis dan prosedur berjenjang. Selama mengikuti prosedur dan indikasi medis yang berlaku, biaya pengobatan akan ditanggung penuh sesuai ketentuan, termasuk jenis layanan dan kelas perawatan yang dipilih.

Namun, BPJS memiliki batasan pada jenis layanan. Beberapa layanan seperti pengobatan alternatif, prosedur kosmetik, dan obat tertentu di luar Formularium Nasional tidak ditanggung.

3. Manfaat pertanggungan

BPJS Kesehatan memberikan manfaat cukup luas, mencakup rawat inap, rawat jalan, persalinan, operasi, pengobatan penyakit kronis dan kritis, serta layanan gigi dasar dan terapi. Semua manfaat ini berlaku selama sesuai dengan indikasi medis dan mengikuti prosedur layanan BPJS.

Asuransi kesehatan swasta juga menawarkan manfaat serupa, bahkan bisa lebih fleksibel tergantung polis yang dipilih. Untuk mendapatkan cakupan yang lebih lengkap, seperti rawat inap VIP, pengobatan di luar negeri, atau manfaat tambahan (rider) seperti asuransi untuk melahirkan caesar dan perawatan gigi khusus, nasabah perlu membayar premi yang lebih tinggi.

4. Pilihan rumah sakit rekanan

BPJS Kesehatan menerapkan sistem rujukan berjenjang. Artinya, peserta harus memulai layanan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes 1), lalu dirujuk ke rumah sakit rujukan sesuai prosedur dan wilayah. Detailnya rujukan berjenjang dapat kamu baca di situs resmi BPJS Kesehatan.

Sementara itu, asuransi kesehatan swasta umumnya menawarkan fleksibilitas lebih besar dalam memilih rumah sakit, termasuk layanan di luar jaringan rekanan, tergantung pada polis dan manfaat yang diambil. Namun, beberapa asuransi juga membatasi manfaat hanya untuk rumah sakit yang menjadi mitra.

5. Proses klaim

Proses klaim BPJS Kesehatan mengikuti sistem layanan berjenjang. Peserta harus mengakses perawatan dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (faskes 1), dan baru bisa dirujuk ke rumah sakit jika diperlukan. Sistem ini menekankan efisiensi biaya dan kendali layanan, namun bisa terasa kurang praktis bagi sebagian pengguna.

Sebaliknya, asuransi kesehatan swasta umumnya memungkinkan peserta langsung mengakses rumah sakit rekanan tanpa rujukan, sehingga proses klaim lebih cepat dan fleksibel, tergantung kebijakan masing-masing perusahaan asuransi.

Untuk tindakan seperti operasi, BPJS menetapkan prioritas berdasarkan urgensi medis dan ketersediaan fasilitas. Sementara di asuransi swasta, waktu tunggu bisa lebih pendek, bergantung pada jenis polis dan layanan rumah sakit yang dipilih.

6. Obat-obatan yang ditanggung

BPJS Kesehatan hanya menanggung obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Nasional (Fornas), yaitu daftar resmi obat yang telah disetujui dan ditetapkan pemerintah. Jika obat yang dibutuhkan tidak termasuk dalam daftar ini seperti obat inovatif, terapi biologis terbaru, atau merek tertentu tanpa alternatif generik maka pasien perlu menanggung biayanya secara mandiri.

Sebaliknya, asuransi kesehatan swasta cenderung menawarkan cakupan obat yang lebih luas dan fleksibel, tergantung pada jenis polis. Beberapa asuransi bisa menanggung obat di luar daftar standar, termasuk obat paten atau terapi khusus, selama sesuai dengan ketentuan manfaat dalam polis.

Perlukah Asuransi Kesehatan Swasta Jika Sudah Memiliki BPJS?

Survei Populix pada Maret 2025 mencatat bahwa 73,7% masyarakat Indonesia hanya mengandalkan BPJS Kesehatan sebagai perlindungan utama. Hanya 9,7% yang mengaku memiliki kombinasi BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan swasta. Padahal, BPJS memiliki batasan layanan dan prosedur yang tidak selalu cukup untuk semua kondisi medis.

Inilah alasan banyak orang mulai mempertimbangkan menambah asuransi kesehatan swasta sebagai pelengkap BPJS. Melalui skema Coordination of Benefit (CoB), kamu tetap bisa menggunakan hak BPJS sekaligus mendapatkan manfaat tambahan dari asuransi swasta. Contoh manfaatnya seperti menutup selisih biaya, akses rumah sakit premium, atau layanan yang tidak ditanggung BPJS.

Lifepal memudahkan kamu membandingkan berbagai pilihan asuransi kesehatan terbaik, termasuk yang mendukung CoB dengan BPJS. Kamu bisa pilih perlindungan sesuai kebutuhan dan anggaran, mulai dari manfaat melahirkan, perawatan gigi, hingga rawat inap kelas atas.

Yuk, lindungi diri kamu dengan asuransi kesehatan terbaik sekarang!

Pertanyaan Seputar Apakah BPJS Termasuk Asuransi

Apa yang termasuk asuransi?

Asuransi mencakup segala bentuk perlindungan keuangan terhadap risiko tertentu, seperti kesehatan, jiwa, kendaraan, atau properti. Produk asuransi dapat berasal dari perusahaan swasta maupun program sosial seperti BPJS. Tujuannya adalah memberikan jaminan finansial saat terjadi kejadian tak terduga.

Apakah BPJS ketenagakerjaan adalah asuransi?

Ya, BPJS Ketenagakerjaan termasuk dalam kategori asuransi sosial. Lembaga ini memberikan perlindungan atas risiko kerja seperti kecelakaan, kematian, hari tua, dan pensiun. Statusnya diatur dalam UU Sistem Jaminan Sosial Nasional.

BPJS di bawah naungan siapa?

BPJS berada di bawah pemerintah Indonesia dan bertanggung jawab langsung kepada Presiden. Pengawasan operasionalnya juga dilakukan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sesuai peraturan yang berlaku.