Apa Itu Pre Existing Condition, Contoh Penyakit dan Dampaknya
Pre-existing condition adalah kondisi medis yang sudah ada sebelum seseorang membeli atau mengaktifkan polis asuransi. Kondisi ini dapat memengaruhi penerimaan pengajuan atau manfaat yang bisa diklaim dari polis tersebut.
Pre-existing condition adalah kondisi kesehatan yang sudah ada sebelum seseorang mendaftar asuransi. Dalam dunia asuransi, kondisi ini dapat memengaruhi keputusan perusahaan dalam menerima atau menolak pengajuan polis.
Penyakit seperti diabetes, hipertensi, atau kanker sering dikategorikan sebagai pre-existing condition sehingga perusahaan asuransi menerapkan syarat khusus bagi pemegang polis yang memiliki riwayat kesehatan tersebut. Ketahui lebih dalam tentang pre-existing condition dan dampaknya terhadap pengajuan asuransi dalam artikel Lifepal berikut ini.
Apa Itu Pre-Existing Condition?
Dalam istilah asuransi, pre-existing condition merujuk pada kondisi medis yang telah ada sebelum calon pemegang polis mendaftarkan diri. Kondisi pra-polis ini bisa mencakup penyakit kronis, cedera lama, atau kondisi kesehatan lain yang telah terdiagnosis sebelumnya.
Menurut Investopedia, pre-existing condition adalah penyakit, cedera, atau kondisi kesehatan yang sudah diketahui atau diderita seseorang sebelum ia mendaftar dalam asuransi kesehatan atau jiwa. Definisi ini menekankan bahwa kondisi tersebut sudah ada dan diketahui sebelum perlindungan polis dimulai.
Perusahaan asuransi menggunakan informasi ini untuk menilai risiko calon tertanggung dan menentukan ketentuan polis yang sesuai.
Contoh Pre Existing Condition
Berikut adalah tabel perbandingan singkat beberapa kondisi medis umum yang sering dikategorikan sebagai pre-existing condition, beserta perlakuan umum dari perusahaan asuransi:
| Kondisi Medis | Status Perlindungan Umum |
| Diabetes | Premi tambahan (loading) atau pengecualian sebagian manfaat |
| Hipertensi dan kolesterol tinggi | Risiko moderat, kadang dikenakan sedikit loading |
| Kanker (lama atau masih dalam pengobatan) | Sering ditolak atau diberikan pengecualian permanen |
| Penyakit jantung dan gangguan kardiovaskular | Bisa ditolak atau diberlakukan masa tunggu panjang |
| Asma kronis dan alergi berat | Pembatasan manfaat untuk rawat inap atau perawatan lanjutan |
| Gangguan autoimun (lupus, rheumatoid arthritis) | Ditinjau khusus berdasarkan riwayat medis dan tingkat gejala |
| Gangguan kesehatan mental (depresi, kecemasan) | Semakin banyak diasuransikan, tapi bisa dikenakan pembatasan manfaat |
| Cedera lama atau riwayat operasi | Masuk evaluasi pre-existing jika pernah dirawat atau dioperasi intensif sebelumnya |
Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan yang berbeda dalam menangani pre-existing condition. Beberapa mungkin menolak pengajuan polis, sementara yang lain menerapkan masa tunggu tertentu sebelum manfaat bisa diklaim. Pastikan kamu membaca klausul pre-existing dalam polis secara teliti agar tahu apakah kondisi kamu termasuk yang dikecualikan atau tidak.
Bagaimana Jika Kamu Memiliki Pre-Existing Condition?
Memiliki pre-existing condition tidak selalu berarti kamu tidak bisa mendapatkan asuransi. Perusahaan asuransi memiliki beberapa cara dalam menangani calon pemegang polis dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya.
Berikut beberapa skenario yang mungkin terjadi:
1. Dapat diterima dengan syarat khusus
Beberapa perusahaan asuransi tetap menerima pemegang polis dengan pre-existing condition, tetapi dengan ketentuan khusus. Misalnya, mereka mungkin memberlakukan masa tunggu asuransi, di mana manfaat asuransi baru bisa digunakan setelah periode tertentu berlalu.
Dalam beberapa kasus, pemegang polis juga diminta untuk menjalani pemeriksaan medis tambahan sebelum polis disetujui. Selain itu, ada kemungkinan perusahaan menetapkan pengecualian terhadap penyakit yang sudah ada.
Artinya, asuransi tetap berlaku untuk kondisi medis lain, tetapi tidak mencakup perawatan atau biaya yang terkait dengan pre-existing condition yang telah terdiagnosis sebelumnya.
2. Polis mengalami pengecualian permanen
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi dapat menetapkan pengecualian permanen terhadap pre-existing condition. Jadi, meskipun kamu membeli polis asuransi, kondisi medis yang sudah ada sebelumnya tidak akan pernah ditanggung dalam bentuk apa pun.
Pengecualian permanen biasanya diterapkan untuk kondisi medis yang dianggap memiliki risiko tinggi atau membutuhkan biaya perawatan yang besar dalam jangka panjang. Oleh karena itu, penting untuk memahami isi polis dengan baik sebelum membeli asuransi agar tidak mengalami kesalahpahaman di kemudian hari.
3. Premi lebih mahal atau ada extra loading
Bagi calon pemegang polis dengan pre-existing condition, perusahaan asuransi mungkin tetap menerima pengajuan, tetapi dengan syarat pembayaran premi yang lebih tinggi. Hal ini disebut sebagai extra loading, yaitu tambahan biaya premi yang dikenakan karena risiko kesehatan yang lebih besar dibandingkan pemegang polis tanpa riwayat penyakit sebelumnya.
Untuk mendapatkan proteksi yang lebih optimal, nasabah juga bisa mempertimbangkan ikut dalam program asuransi kumpulan (group insurance) seperti dari tempat kerja. Skema ini biasanya memiliki ketentuan yang lebih fleksibel terhadap kondisi medis yang sudah ada sebelumnya karena penilaian risiko dilakukan secara kolektif, bukan individu.
4. Pengajuan asuransi ditolak
Dalam beberapa kasus, perusahaan asuransi dapat menolak pengajuan asuransi bagi calon pemegang polis yang memiliki pre-existing condition tertentu. Biasanya, penolakan ini terjadi apabila kondisi kesehatan yang dimiliki dianggap terlalu berisiko atau membutuhkan biaya perawatan yang sangat tinggi dalam jangka panjang.
Penyakit seperti kanker stadium lanjut, gagal ginjal kronis, atau gangguan jantung berat sering kali menjadi alasan utama perusahaan menolak pengajuan asuransi. Jika pengajuan asuransi ditolak, opsi lain yang bisa kamu pertimbangkan adalah;
- mencari perusahaan yang menawarkan produk asuransi khusus bagi mereka yang memiliki pre-existing condition
- mencari asuransi dengan sistem grup, seperti asuransi kesehatan dari kantor, yang biasanya memiliki ketentuan lebih fleksibel dalam menerima peserta.
5. Jika sudah sembuh, ada peluang untuk dicabut dari status pre-existing condition
Tidak semua kondisi kesehatan bersifat permanen. Jika seseorang yang memiliki pre-existing condition berhasil sembuh total atau kondisi kesehatannya membaik dalam jangka waktu tertentu, ada kemungkinan status pre-existing condition pada polis asuransinya dapat dicabut.
Perusahaan asuransi akan melakukan evaluasi medis untuk memastikan status kesehatan terbaru sebelum mencabut label pre-existing.
Sebagai contoh, jika seseorang sebelumnya memiliki riwayat hipertensi tetapi telah mengendalikan tekanan darahnya dengan gaya hidup sehat dan obat-obatan, perusahaan asuransi mungkin mempertimbangkan untuk menghapus status pre-existing condition setelah periode tertentu.
Cara Mengatasi Pre-Existing Condition dalam Asuransi
Menghadapi pre-existing condition saat mengajukan asuransi memang bisa menjadi tantangan, tetapi bukan berarti tidak ada solusinya. Dengan langkah yang tepat, kamu tetap bisa mendapatkan perlindungan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatanmu.
Berikut beberapa cara yang bisa dilakukan:
1. Isi SPAJ/SPAK dengan jujur
Ketika mengajukan asuransi, sangat penting untuk mengisi SPAJ (Surat Pengajuan Asuransi Jiwa) atau SPAK (Surat Pengajuan Asuransi Kesehatan) dengan jujur. Menyembunyikan informasi terkait pre-existing condition dapat berakibat pada penolakan klaim di kemudian hari jika perusahaan asuransi menemukan ketidaksesuaian data.
Oleh karena itu, transparansi dalam pengisian formulir adalah langkah pertama dalam mendapatkan perlindungan yang sesuai.
2. Pilih polis dengan ketentuan yang sesuai
Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan yang berbeda dalam menangani pre-existing condition. Jadi, penting untuk membandingkan berbagai pilihan polis sebelum memutuskan untuk membeli.
Cari polis yang memiliki ketentuan lebih fleksibel terhadap kondisi kesehatan yang kamu miliki, seperti masa tunggu yang lebih singkat atau premi yang tetap terjangkau.
3. Konsultasi dengan agen asuransi untuk mendapatkan perlindungan optimal
Jika kamu merasa bingung dalam memilih polis yang sesuai, berkonsultasi dengan agen asuransi dapat membantu menemukan solusi terbaik. Agen asuransi dapat memberikan rekomendasi berdasarkan kondisi kesehatan dan kebutuhan sehingga kamu bisa mendapatkan perlindungan yang optimal.
Selain itu, pelajari juga RIPLAY Asuransi yang biasanya memuat informasi detail soal polis yang akan kamu beli, termasuk ketentuan mengenai pre existing condition. Itulah pembahasan mengenai apa itu pre existing condition dan apa yang bisa kamu lakukan jika mengalami hal tersebut, semoga bermanfaat, ya.
Dapatkan Perlindungan Asuransi Kesehatan Terbaik di Lifepal
Memiliki pre-existing condition bisa menjadi tantangan saat mencari asuransi kesehatan, terutama karena banyak penyakit umum di Indonesia termasuk dalam kategori ini. Data menunjukkan bahwa penyakit seperti hipertensi, diabetes, jantung, dan penyakit paru-paru kronis merupakan penyebab utama kematian di Indonesia dan sangat sering masuk dalam klasifikasi pre-existing.
Hal ini tentu bisa membuat kamu khawatir jika membutuhkan perlindungan di masa depan. Oleh karena itu, penting untuk memilih asuransi yang memiliki kebijakan yang jelas dan menguntungkan bagi nasabah dengan pre-existing condition, agar tetap bisa mendapatkan akses layanan medis meskipun memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Di Lifepal, kamu bisa membandingkan berbagai pilihan asuransi kesehatan dari perusahaan terpercaya yang menawarkan perlindungan sesuai kebutuhan, termasuk bagi yang memiliki pre-existing condition dengan syarat tertentu. Dengan asuransi yang tepat, kamu tetap bisa mendapatkan akses ke layanan medis tanpa harus khawatir dengan biaya besar.
Cari dan pilih asuransi kesehatan terbaik untuk proteksi maksimal hanya di Lifepal!
Pertanyaan Seputar Pre Existing Condition
Bagaimana asuransi menentukan kondisi yang sudah ada sebelumnya?
Asuransi menggunakan riwayat medis, hasil pemeriksaan kesehatan, dan formulir deklarasi kesehatan (SPAK) untuk menilai apakah ada kondisi pre-existing. Jika dalam 6–12 bulan sebelum pendaftaran terdapat diagnosis, gejala, atau pengobatan, maka kondisi tersebut bisa dianggap pre-existing. Informasi ini menjadi dasar bagi perusahaan untuk menentukan premi, pengecualian, atau masa tunggu.
Apakah premi asuransi yang sudah dibayarkan dapat diminta kembali?
Secara umum, premi asuransi tidak dapat diminta kembali jika polis sudah aktif dan manfaat sudah berjalan. Namun, jika pengajuan dibatalkan dalam masa free look period (biasanya 14 hari), premi bisa dikembalikan penuh. Jika pembatalan dilakukan setelah masa itu, pengembalian bersifat prorata atau bahkan tidak tersedia tergantung ketentuan polis.
Adakah asuransi yang bisa langsung digunakan meskipun punya pre-existing condition?
Secara realistis, hampir tidak ada asuransi yang bisa langsung digunakan untuk pre-existing condition. Jika pun ada, biasanya hanya berlaku untuk penyakit tertentu yang risikonya ringan atau sudah dalam kondisi stabil. Oleh karena itu, penting untuk membaca ketentuan polis secara detail sebelum membeli.
Apa itu pengecualian polis dan kaitanya dengan pre-existing condition?
Pengecualian polis adalah ketentuan dalam kontrak asuransi yang menyebut kondisi tertentu tidak akan ditanggung. Pre-existing condition sering masuk dalam kategori ini.
Berapa lama masa tunggu pre-existing condition?
Masa tunggu untuk pre-existing condition bervariasi tergantung jenis penyakit dan kebijakan masing-masing perusahaan asuransi. Untuk kondisi ringan seperti hipertensi atau diabetes, masa tunggu bisa berkisar antara beberapa bulan hingga 1 tahun. Sementara untuk kondisi berat seperti kanker, penyakit jantung, atau gangguan autoimun, masa tunggu bisa mencapai 2–3 tahun atau bahkan tidak ditanggung sama sekali dalam beberapa polis.