Kebijakan Wajib Co-Payment Asuransi Kesehatan Ditunda!

Co payment asuransi adalah kebijakan asuransi kesehatan di mana nasabah diwajibkan membayar sebagian biaya klaim atas layanan medis yang merika terima. Mengacu pada Surat Edaran OJK 2025, tercatat bahwa pemerintah akan mewajibkan sekma co payment sebesar minimal 10 persen dari total biaya klaim dengan batas maksimal Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk rawat inap. Aturan ini direncanakan berlaku mulai 1 Januari 2026. Kebijakan ini dilatarbelakangi meningkatnya inflasi medis di Indonesia, yang mencapai 13–19 persen per tahun, jauh di atas inflasi umum sekitar 2–3 persen.

Namun, implementasinya resmi ditunda karena perlu kajian ulang terhadap dampaknya terhadap nasabah dan industri asuransi secara menyeluruh. Sebagai gantinya, OJK akan menyusun Peraturan OJK (POJK) baru yang akan menjadi dasar hukum lebih kuat dan menyeluruh.

Proses penyusunan POJK ini akan melibatkan konsultasi publik, FGD (Focus Group Discussion), serta diskusi bersama DPR dan pelaku industri agar aturan yang dihasilkan bersifat adil, transparan, dan dapat diterapkan secara efektif.

Aturan Co Payment Menurut OJK

OJK menerbitkan Surat Edaran No. 7/SEOJK.05/2025 yang mewajibkan penerapan skema co payment dengan proporsi minimal sebesar 10 persen dari nilai klaim asuransi kesehatan. Ketentuan ini berlaku untuk semua produk asuransi kesehatan komersial di luar BPJS Kesehatan, sebagai upaya meningkatkan prinsip kehati-hatian dan tanggung jawab bersama dalam penggunaan layanan medis.

Untuk melindungi nasabah dari beban biaya yang terlalu besar, OJK juga menetapkan plafon maksimal co payment, yaitu sebesar Rp300.000 untuk klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 untuk klaim rawat inap. Pembatasan ini dimaksudkan agar co payment tetap terjangkau dan tidak menghambat akses layanan kesehatan yang dibutuhkan peserta asuransi.

Jenis-Jenis Co Payment

Secara umum, co payment terbagi menjadi dua jenis utama berdasarkan cara pembayarannya:

• Fixed co payment: Jenis ini mengharuskan nasabah membayar biaya tetap setiap kali menggunakan layanan medis, tanpa memperhitungkan total biaya. Misalnya, nasabah harus membayar Rp50.000 setiap kali konsultasi ke dokter, berapapun total tagihannya.
• Percentage co payment (co-insurance): Pada skema ini, nasabah membayar dalam bentuk persentase dari total biaya layanan medis yang diklaim. Misalnya, jika biaya rawat jalan adalah Rp1.000.000 dan co payment ditentukan sebesar 10 persen, maka nasabah harus menanggung Rp100.000.

Kedua jenis co payment ini bertujuan untuk membagi risiko antara perusahaan asuransi dan peserta, serta mengurangi risiko penyalahgunaan layanan medis.

Kelebihan dan Kekurangan Co Payment

Penerapan co payment dalam manfaat polis asuransi memiliki kelebihan dan kekurangan yang perlu dipertimbangkan. Beirkut ini beberapa di antaranya:

Kelebihan

• Menghindari moral hazard (pemanfaatan berlebihan) dan over-utilization, yaitu kecenderungan nasabah menggunakan layanan medis secara berlebihan hanya karena ditanggung asuransi.
• Menekan premi tetap murah karena risiko biaya klaim dapat dibagi antara nasabah dan perusahaan asuransi
• Mendorong kesadaran finansial nasabah dalam merencanakan pengeluaran medis dan membuat keputusan penggunaan layanan kesehatan secara lebih bijak

Kekurangan

• Potensi beban tambahan bagi pasien, terutama jika co payment diterapkan dalam bentuk persentase dan biaya medis cukup tinggi
• Risiko klausul tidak adil (pasal baku memberatkan konsumen), di mana peserta tidak memiliki pilihan lain selain menerima ketentuan dari perusahaan asuransi
• Keterbatasan perlindungan dalam kondisi darurat, karena pasien mungkin tidak memiliki waktu atau kapasitas untuk mempertimbangkan aspek biaya tambahan saat situasi kritis

Simulasi Perhitungan Co Payment

Untuk memberikan gambaran lebih jelas, berikut simulasi perhitungan co payment:

• Rawat jalan: Jika total biaya adalah Rp1.000.000 dan co payment ditetapkan sebesar 10 persen, maka nasabah harus membayar Rp100.000. Sisa Rp900.000 akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.
• Rawat inap: Jika biaya rumah sakit mencapai Rp5.000.000, tetapi plafon co payment maksimal adalah Rp3.000.000, maka nasabah tetap hanya membayar Rp3.000.000 dan sisanya Rp2.000.000 ditanggung asuransi.

Simulasi ini penting agar nasabah bisa memperkirakan tanggungan pribadi ketika terjadi klaim, serta memahami batas maksimal yang ditentukan dalam polis.

Lindungi Diri dengan Asuransi Kesehatan Terbaik

Dalam memilih asuransi kesehatan, penting untuk kamu memahami setiap manfaat yang tercantum dalam polis. Dengan begitu kamu bisa menimbang dan memilih produk asuransi kesehatan yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan dan anggaranmu.

Di Lifepal kamu bisa membandingkan berbagai pilihan produk asuransi kesehatan terbaik dari perusahaan tepercaya di Indonesia. Mulai dari harga premi, detail manfaat, hingga rumah sakit rekanan bisa kamu bandingkan dengan mudah secara online! Ada juga pilihan polis asuransi kesehatan yang memberikan opsi co payment untuk mendapatkan premi yang lebih terjangkau. Yuk, bandingkan sekarang di Lifepal!

Pertanyaan Seputar Co Payment

Bagaimana cara mengetahui besar co payment?

Besar co payment biasanya tercantum jelas dalam dokumen polis atau kartu peserta. Pastikan untuk membaca bagian manfaat dan syarat klaim agar tidak terkejut saat menggunakan layanan medis.

Apakah plafon co payment bisa berbeda antar perusahaan asuransi?

Plafon maksimum telah ditetapkan oleh OJK (Rp300.000 untuk rawat jalan, Rp3.000.000 untuk rawat inap), namun beberapa perusahaan mungkin menawarkan skema yang lebih ringan selama tidak melebihi batas tersebut.

Apa beda ko-asuransi dengan co payment?

Ko-asuransi adalah kerja sama antara beberapa perusahaan asuransi untuk menanggung satu polis secara bersama karena nilai pertanggungannya besar. Sementara co payment adalah biaya yang dibayar nasabah setiap kali mengakses layanan medis sebagai bentuk pembagian biaya dengan perusahaan asuransi.