Ekses Klaim Tidak Ditanggung Asuransi, Ini Penjelasannya

Dalam asuransi kesehatan, ada istilah yang disebut dengan ekses klaim. Ekses klaim adalah biaya yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan karena sudah melebihi limit atau plafon.

Setiap produk asuransi kesehatan memiliki limit. Nominal limit ini berbeda-beda untuk setiap polis, tergantung jenis polis yang kamu miliki. Jika biaya rumah sakit yang ditanggung sudah melebihi limit tersebut, maka sisanya harus dibayar sendiri.

Pengertian ekses klaim asuransi

Kebanyakan orang berpikir kalau sudah punya asuransi kesehatan, berarti mendapatkan perawatan dan obat akan sepenuhnya gratis. Padahal, ada beberapa ketentuan dalam polis asuransi kesehatan dengan istilah pengecualian.

Pengecualian adalah kondisi atau hal-hal tertentu yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi tersebut. Biasanya pengecualian ini mencakup biaya pengobatan selama masa tunggu, biaya pengobatan pre-existing condition, dan lain sebagainya.

Ekses klaim adalah salah satu aspek biaya yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan. Ekses klaim adalah sisa biaya yang sudah melebihi plafon atau limit asuransi.

Pada dasarnya, setiap asuransi memang memiliki limit pembiayaan. Hal ini telah dicantumkan dalam polis asuransi.  Saat akan berobat di rumah sakit, coba pelajari lagi polismu. Apakah biaya berobatmu setara dengan limit di yang tertera di polis? Jika tidak, maka kelebihan biaya rumah sakit harus kamu tanggung sendiri.

Contohnya, kamu menjalani rawat jalan di dokter spesialis dengan tarif Rp600 ribu per sekali kunjungan. Sementara, plafon dokter spesialis kamu untuk satu kali kunjungan adalah Rp400 ribu. Otomatis, kamu harus nombok biaya konsultasi Rp200 ribu. Nah, biaya nombok inilah yang disebut sebagai ekses klaim asuransi.

Biaya lain yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan

Biaya ekses bukanlah satu-satunya biaya yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan. Ada juga beberapa jenis biaya lain yang tidak masuk ke dalam daftar biaya yang bisa di-cover oleh asuransi. Biaya lain-lain yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan selain ekses klaim adalah:

1. Biaya pendaftaran

Biaya pendaftaran adalah salah satu penyebab kenapa saat masuk rumah sakit kamu masih harus bayar, walaupun punya asuransi kesehatan.  Tapi, gak semuanya harus bayar. Ada juga yang di-cover sama asuransi untuk biaya pendaftaran ini. Jadi, pertanggungan biaya pendaftaran ini tergantung pada polis asuransimu.

Di beberapa rumah sakit, biaya pendaftaran termasuk ke pertanggungan asuransi kesehatan, tapi ada juga yang tidak. Misalnya, untuk menjadi pasien baru di rumah sakit seperti RS Pondok Indah dan Rumah Sakit Harapan Bunda, asuransi menanggung biaya pendaftaran. 

Sedangkan di RS Permata Cibubur, pemegang kartu asuransi membayar biaya pendaftaran pasien baru dan mendapatkan kartu pasien yang mirip kartu ATM.

2. Biaya pengobatan di masa tunggu

Dalam asuransi kesehatan ada yang namanya masa tunggu. Istilah ini diartikan sebagai periode yang harus dilewati sebelum menggunakan atau mendapatkan manfaat asuransi kesehatan.

Selama masa tunggu, sebaiknya hindari melakukan pengobatan di rumah sakit. Karena, selama masa tersebut, pihak perusahaan asuransi tidak akan menanggung biaya berobat. 

Asuransi baru akan membayar biaya rumah sakit jika kamu sudah melewati masa tunggu. Secara umum, ada empat jenis masa tunggu dalam asuransi kesehatan yaitu:

1. Masa tunggu awal (Preliminary Waiting Period) masa tunggu yang ditetapkan pada awal buat asuransi, biasanya 14-30 hari kecuali untuk klaim akibat kecelakaan.
2. Masa tunggu untuk kondisi medis sebelumnya (Pre-Existing Period) biasanya untuk riwayat atau kondisi kesehatan yang dialami sebelumnya. Biasanya 1-2 tahun gak bisa klaim untuk penyakit yang sudah pernah dialami.
3. Masa tunggu untuk penyakit kritis (Waiting Period for Critical Illness) masa tunggu untuk penyakit kritis biasanya 3-12 bulan tergantung jenis sakit kritisnya.
4. Masa tunggu bersalin (Maternity Waiting Period) jangka waktu masa tunggu ini antara 9-12 bulan.

3. Biaya rawat jalan atau penyakit kritis

Asuransi kesehatan gak semua memberikan jaminan atas biaya rawat jalan dan penyakit kritis. Rawat jalan dan penyakit kritis ini biasanya merupakan manfaat tambahan atau asuransi rider. Artinya, untuk mendapatkan manfaat ini, kamu perlu terlebih dahulu membeli premi asuransi kesehatan dasar, kemudian membayar premi tambahan untuk manfaat rawat jalan dan manfaat penyakit kritis. 

Kalau kamu tidak menggunakan manfaat tambahan ini, berarti asuransimu tidak bisa dipakai untuk menanggung biaya rawat jalan dan pengobatan penyakit kritis. Itu sebabnya, kamu perlu menambahkan manfaat asuransi rawat jalan dan proteksi penyakit kritis agar gak mengeluarkan uang saat mendapatkan perawatan.

4. Biaya naik kelas rawat inap

Salah satu alasan kenapa masuk rumah sakit bayar walaupun punya asuransi kesehatan adalah naik kelas rawat inap. Misalnya plafon kamar kamu Rp1 juta, terus kamu memilih kamar yang harga per malamnya Rp1,5 juta.

Otomatis, asuransi cuma bayarin Rp1 juta per malam, sedangkan sisanya Rp500 ribu per malam ditanggung pasien. Perlu diingat, ketika kamu naik kelas kamar inap, maka segala harga biaya obat, alat kesehatan, dan lainnya ikut naik.

Apa saja yang ditanggung oleh asuransi kesehatan?

Sebelumnya sudah dijelaskan mengenai biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, termasuk ekses. Lantas, apa saja yang ditanggung oleh asuransi kesehatan?

Umumnya, asuransi kesehatan menanggung biaya medis yang meliputi biaya dokter umum dan dokter spesialis, biaya pengobatan, biaya operasi atau pembedahan, biaya pemeriksaan diagnostik, biaya pembelian obat, dan lain sebagainya.

Akan tetapi, setiap perusahaan asuransi punya kebijakan yang berbeda mengenai detail pembiayaan ini. Bisa saja ada beberapa hal yang menjadi pengecualian, sehingga tidak bisa ditanggung oleh asuransi.

Untuk itu, kamu bisa memperhatikan kembali informasi yang tercantum pada polis. Di dalam polis, tertera informasi lengkap mengenai hal-hal yang ditanggung oleh asuransi dan hal-hal yang tidak ditanggung.

Kalau bingung atau punya pertanyaan, kamu bisa menghubungi pihak asuransimu secara langsung untuk menanyakan seputar pertanggungan asuransi. Atau, bisa juga dengan melakukan konsultasi seputar kebutuhan asuransi kesehatan dengan layanan Konsultasi Asuransi dari Lifepal!

Cara menggunakan asuransi di rumah sakit

Ada cara mudah yang bisa dilakukan saat akan melakukan prosedur klaim asuransi kesehatan di rumah sakit. Kalau asuransi milikmu sudah dilengkapi dengan fasilitas cashless, maka kamu cukup melakukan langkah berikut: 

1. Menyerahkan kartu asuransi atau identitas polis ke pihak administrasi rumah sakit
2. Mendaftar untuk berobat atau berkonsultasi dengan dokter
3. Menjalani konsultasi dan pengobatan
4. Mendapatkan bukti pembayaran dengan asuransi atau kuitansi biaya ekses klaim jika ada

Mudah banget, kan? Jadi, kamu cuma perlu menyerahkan kartu asuransi ke pihak rumah sakit, setelah itu kartu akan dikembalikan ketika kamu sudah selesai berobat. Selebihnya, pihak asuransi yang akan langsung membayar biaya rumah sakit.

Tapi, perlu dicatat, prosedur klaim asuransi kesehatan yang seperti ini hanya bisa dilakukan apabila rumah sakit yang kamu datangi sudah menjadi rumah sakit rekanan dari asuransimu.

Kalau belum, maka kamu harus melakukan klaim dengan sistem reimburse. Artinya, kamu yang harus membayar biaya pengobatan rumah sakit lebih dulu, setelah itu barulah kamu meminta ganti biaya tersebut ke pihak asuransi.

Supaya kamu bisa lebih mudah memahami cara pakai asuransi kesehatan di rumah sakit, coba simak penjelasan di video berikut ini, ya.

Apakah asuransi kesehatan bisa dipakai di semua rumah sakit?

Tidak semua rumah sakit bisa menggunakan asuransi kesehatan. Secara khusus, rumah sakit yang bisa menggunakan asuransi kesehatan hanyalah rumah sakit rekanan.

Kamu bisa mencari informasi seputar rumah sakit rekanan asuransi milikmu di situs resmi perusahaan asuransi, atau dengan menghubungi call center asuransi secara langsung.

Pastikan kamu mendatangi rumah sakit yang sudah menjadi rekanan agar proses pembayaran jadi lebih mudah, praktis, dan tidak memberatkan kantong pribadimu, ya.

Pertanyaan lain terkait ekses klaim asuransi kesehatan