Ekses Klaim Tidak Ditanggung Asuransi, Ini Penjelasannya

Dalam asuransi kesehatan, ada istilah yang disebut dengan ekses klaim. Ekses klaim adalah biaya yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan karena sudah melebihi limit atau plafon.

Setiap produk asuransi kesehatan memiliki limit. Nominal limit ini berbeda-beda untuk setiap polis, tergantung jenis polis yang kamu miliki. Jika biaya rumah sakit yang ditanggung sudah melebihi limit tersebut, maka sisanya harus dibayar sendiri.

Pengertian Ekses Klaim Asuransi

Banyak orang mengira bahwa memiliki asuransi kesehatan full cover berarti seluruh biaya perawatan dan obat akan ditanggung sepenuhnya. Padahal, pada praktiknya tetap ada ketentuan dalam polis asuransi kesehatan, termasuk pengecualian manfaat yang perlu dipahami sejak awal.

Pengecualian adalah kondisi atau jenis layanan tertentu yang tidak ditanggung oleh asuransi. Umumnya, pengecualian ini mencakup biaya pengobatan selama masa tunggu, perawatan akibat pre-existing condition, serta kondisi lain yang tercantum dalam polis.

Ekses klaim merupakan salah satu komponen biaya yang tidak sepenuhnya ditanggung, bahkan pada produk yang sering disebut asuransi kesehatan full cover. Ekses klaim adalah bagian biaya yang harus dibayar sendiri oleh tertanggung ketika nilai klaim melebihi plafon atau limit manfaat yang ditetapkan dalam polis.

Pada dasarnya, setiap asuransi memiliki batas maksimal pembiayaan yang sudah tercantum dalam polis. Saat akan berobat ke rumah sakit, penting untuk mengecek kembali apakah total biaya perawatan masih sesuai dengan limit manfaat yang dimiliki. Jika biaya perawatan melebihi batas tersebut, maka selisihnya menjadi tanggungan pribadi.

Sebagai contoh, kamu menjalani rawat jalan ke dokter spesialis dengan tarif Rp600 ribu per kunjungan, sementara plafon manfaat dokter spesialis di polis kamu hanya Rp400 ribu per kunjungan. Artinya, kamu perlu menanggung selisih Rp200 ribu. Selisih biaya inilah yang disebut sebagai ekses klaim asuransi.

Biaya Lain yang Tidak Ditanggung Oleh Asuransi Kesehatan

Biaya ekses bukanlah satu-satunya biaya yang tidak bisa ditanggung oleh asuransi kesehatan. Ada juga beberapa jenis biaya lain yang tidak masuk ke dalam daftar biaya yang bisa di-cover oleh asuransi. Biaya lain-lain yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan selain ekses klaim adalah:

1. Biaya pendaftaran

Biaya pendaftaran adalah salah satu penyebab kenapa saat masuk rumah sakit kamu masih harus bayar, walaupun punya asuransi kesehatan. Tapi, gak semuanya harus bayar. Ada juga yang di-cover sama asuransi untuk biaya pendaftaran ini. Jadi, pertanggungan biaya pendaftaran ini tergantung pada polis asuransimu.

Di beberapa rumah sakit, biaya pendaftaran termasuk ke pertanggungan asuransi kesehatan, tapi ada juga yang tidak. Misalnya, untuk menjadi pasien baru di rumah sakit seperti RS Pondok Indah dan Rumah Sakit Harapan Bunda, asuransi menanggung biaya pendaftaran.

Sedangkan di RS Permata Cibubur, pemegang kartu asuransi membayar biaya pendaftaran pasien baru dan mendapatkan kartu pasien yang mirip kartu ATM.

2. Biaya pengobatan di masa tunggu

Dalam asuransi kesehatan ada yang namanya masa tunggu. Istilah ini diartikan sebagai periode yang harus dilewati sebelum menggunakan atau mendapatkan manfaat asuransi kesehatan.

Selama masa tunggu, sebaiknya hindari melakukan pengobatan di rumah sakit. Karena, selama masa tersebut, pihak perusahaan asuransi tidak akan menanggung biaya berobat.

Asuransi baru akan membayar biaya rumah sakit jika kamu sudah melewati masa tunggu. Secara umum, ada empat jenis masa tunggu dalam asuransi kesehatan yaitu:

Masa tunggu awal (Preliminary Waiting Period) masa tunggu yang ditetapkan pada awal buat asuransi, biasanya 14-30 hari kecuali untuk klaim akibat kecelakaan.
Masa tunggu untuk kondisi medis sebelumnya (Pre-Existing Period) biasanya untuk riwayat atau kondisi kesehatan yang dialami sebelumnya. Biasanya 1-2 tahun gak bisa klaim untuk penyakit yang sudah pernah dialami.
Masa tunggu untuk penyakit kritis (Waiting Period for Critical Illness) masa tunggu untuk penyakit kritis biasanya 3-12 bulan tergantung jenis sakit kritisnya.
Masa tunggu bersalin (Maternity Waiting Period) jangka waktu masa tunggu ini antara 9-12 bulan.

3. Biaya rawat jalan atau penyakit kritis

Asuransi kesehatan gak semua memberikan jaminan atas biaya rawat jalan dan penyakit kritis. Rawat jalan dan penyakit kritis ini biasanya merupakan manfaat tambahan atau asuransi rider. Artinya, untuk mendapatkan manfaat ini, kamu perlu terlebih dahulu membeli premi asuransi kesehatan dasar, kemudian membayar premi tambahan untuk manfaat rawat jalan dan manfaat penyakit kritis.

Kalau kamu tidak menggunakan manfaat tambahan ini, berarti asuransimu tidak bisa dipakai untuk menanggung biaya rawat jalan dan pengobatan penyakit kritis. Itu sebabnya, kamu perlu menambahkan manfaat asuransi rawat jalan dan proteksi penyakit kritis agar gak mengeluarkan uang saat mendapatkan perawatan.

4. Biaya naik kelas rawat inap

Salah satu alasan kenapa masuk rumah sakit bayar walaupun punya asuransi kesehatan adalah naik kelas rawat inap. Misalnya plafon kamar kamu Rp1 juta, terus kamu memilih kamar yang harga per malamnya Rp1,5 juta.

Otomatis, asuransi cuma bayarin Rp1 juta per malam, sedangkan sisanya Rp500 ribu per malam ditanggung pasien. Perlu diingat, ketika kamu naik kelas kamar inap, maka segala harga biaya obat, alat kesehatan, dan lainnya ikut naik.

Apa Saja yang Ditanggung oleh Asuransi Kesehatan?

Sebelumnya sudah dijelaskan mengenai biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, termasuk ekses. Lantas, apa saja yang ditanggung oleh asuransi kesehatan?

Umumnya, asuransi kesehatan menanggung biaya medis yang meliputi biaya dokter umum dan dokter spesialis, biaya pengobatan, biaya operasi atau pembedahan, biaya pemeriksaan diagnostik, biaya pembelian obat, dan lain sebagainya.

Akan tetapi, setiap perusahaan asuransi punya kebijakan yang berbeda mengenai detail pembiayaan ini. Bisa saja ada beberapa hal yang menjadi pengecualian, sehingga tidak bisa ditanggung oleh asuransi.

Untuk itu, kamu bisa memperhatikan kembali informasi yang tercantum pada polis. Di dalam polis, tertera informasi lengkap mengenai hal-hal yang ditanggung oleh asuransi dan hal-hal yang tidak ditanggung.

Kalau bingung atau punya pertanyaan, kamu bisa menghubungi pihak asuransimu secara langsung untuk menanyakan seputar pertanggungan asuransi. Atau, bisa juga lihat dan bandingkan langsung manfaat asuransi kesehatan dari berbagai perusahaan asuransi terbaik di Lifepal!

Cara Menggunakan Asuransi di Rumah Sakit

Ada cara mudah yang bisa dilakukan saat akan melakukan prosedur klaim asuransi kesehatan di rumah sakit. Kalau asuransi milikmu sudah dilengkapi dengan fasilitas cashless, maka kamu cukup melakukan langkah berikut:

Menyerahkan kartu asuransi atau identitas polis ke pihak administrasi rumah sakit
Mendaftar untuk berobat atau berkonsultasi dengan dokter
Menjalani konsultasi dan pengobatan
Mendapatkan bukti pembayaran dengan asuransi atau kuitansi biaya ekses klaim jika ada

Mudah banget, kan? Jadi, kamu cuma perlu menyerahkan kartu asuransi ke pihak rumah sakit, setelah itu kartu akan dikembalikan ketika kamu sudah selesai berobat. Selebihnya, pihak asuransi yang akan langsung membayar biaya rumah sakit.

Tapi, perlu dicatat, prosedur klaim asuransi kesehatan yang seperti ini hanya bisa dilakukan apabila rumah sakit yang kamu datangi sudah menjadi rumah sakit rekanan dari asuransimu.

Kalau belum, maka kamu harus melakukan klaim dengan sistem reimburse. Artinya, kamu yang harus membayar biaya pengobatan rumah sakit lebih dulu, setelah itu barulah kamu meminta ganti biaya tersebut ke pihak asuransi.

Apakah Asuransi Kesehatan Bisa Dipakai di Semua Rumah Sakit?

Tidak semua rumah sakit bisa menggunakan asuransi kesehatan. Secara khusus, rumah sakit yang bisa menggunakan asuransi kesehatan hanyalah rumah sakit rekanan.

Kamu bisa mencari informasi seputar rumah sakit rekanan asuransi milikmu di situs resmi perusahaan asuransi, atau dengan menghubungi call center asuransi secara langsung.

Pastikan kamu mendatangi rumah sakit yang sudah menjadi rekanan agar proses pembayaran jadi lebih mudah, praktis, dan tidak memberatkan kantong pribadimu, ya.

Pertanyaan lain terkait ekses klaim asuransi kesehatan

Apa perbedaan klaim asuransi secara reimburse dan cashless?

Klaim asuransi kesehatan secara reimburse akan mengharuskan kamu memakai uang pribadi dahulu untuk melunasi tagihan biaya berobat. Setelah itu, kamu bisa mengajukan klaim asuransi untuk mendapatkan penggantiannya.

Klaim asuransi kesehatan secara cashless berarti kamu tidak perlu mengeluarkan uang apa pun untuk bisa mendapatkan layanan kesehatan. Kamu hanya perlu memperlihatkan kartu asuransi dan kamu bisa langsung mendapatkan layanan medis saat itu juga.

Tapi jangan lupa, baik reimburse maupun cashless hanya berlaku apabila biaya yang dibayarkan belum melebihi limit atau plafon. Biaya yang melebihi limit disebut ekses klaim. Ekses klaim adalah biaya yang harus kamu tanggung sendiri alias nombok karena sudah melebihi plafon asuransi.

Bisakah manfaat dari asuransi kesehatan dicairkan?

Manfaat dari asuransi kesehatan berwujud pertanggungan biaya kesehatan. Maksudnya, nominal tagihan dari rumah sakit atau klinik akan dibayari oleh asuransi kesehatan. Maka dari itu, pertanggungan tersebut tidak bisa dicairkan dalam bentuk uang tunai.

Produk asuransi yang pertanggungannya berwujud uang tunai adalah asuransi jiwa. Namun risiko musibah yang ditanggung pun berbeda dengan asuransi kesehatan.

Apa itu co payment dalam asuransi kesehatan?

Co payment dalam asuransi kesehatan adalah mekanisme pembagian biaya antara nasabah dan perusahaan asuransi. Setiap kali nasabah menggunakan layanan medis dan mengajukan klaim, mereka akan menanggung sebagian dari biaya tersebut, baik dalam bentuk nominal tetap maupun persentase dari total tagihan.