Pengertian Klaim Asuransi Menurut OJK

Klaim asuransi adalah proses atau tuntutan resmi yang diajukan oleh Tertanggung kepada pihak asuransi sebagai Penanggung untuk mendapatkan jaminan ganti rugi sesuai dengan kontrak perjanjian yang telah disepakati (polis).

Pengertian klaim asuransi tersebut juga disebutkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sebagai hak pemegang polis atau Tertanggung. Peraturan OJK tentang klaim asuransi telah tertera pada POJK Nomor 69/POJK.05/2016.

Banyak sekali pemilik polis yang belum memahami apa itu klaim asuransi dan juga jenis-jenisnya. Beberapa contoh jenis jenis klaim asuransi seperti:

1. Klaim asuransi mobil
2. Klaim asuransi kesehatan cashless dan reimbursement
3. Klaim asuransi jiwa

Selengkapnya mengenai prosedur pengajuan klaim asuransi tiap jenis bisa disimak di artikel berikut ini!

Cara Klaim Asuransi Mobil

Cara klaim asuransi mobil dapat dilakukan secara online dengan menghubungi layanan nasabah perusahaan sesegera mungkin sejak terjadinya kerugian. Kerugian yang dapat ditanggung perusahaan asuransi tergantung pada jenis polis yang dipilih, all risk atau total loss only (TLO).

Untuk jenis polis asuransi all risk, nasabah bisa mengajukan klaim untuk segala jenis kerusakan. Mulai dari kerusakan sedang seperti lecet dan penyok, hingga rusak total misal mobil hilang dicuri atau tidak bisa dikendarai sama sekali lagi. Sementara asuransi total loss only (TLO) hanya menanggung klaim atas kerusakan total saja. Jadi, jika sekedar lecet dan penyok, perusahaan tidak akan menanggung biaya perbaikan di bengkel.

Klaim asuransi mobil karena kesalahan sendiri seperti tidak sengaja menabrak pohon, tiang listrik, atau kecelakaan tunggal juga akan ditanggung kerugiannya oleh asuransi. Namun tidak untuk kerusakan sendiri yang disengaja, misalnya melanggar rambu lalu lintas di jalan raya kemudian mengalami kecelakaan.

Proses klaim asuransi mobil telah diatur di dalam Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia (PSAKBI). Termasuk juga cara klaim asuransi mobil kredit maupun klaim asuransi mobil setelah lunas.

Cara Klaim Non-Tunai

Sesuai namanya, klaim non-tunai (cashless) artinya tertanggung tidak perlu mengeluarkan dana pribadi untuk membayarkan biaya perbaikan di bengkel, sebab akan dibayarkan langsung kepada pihak bengkel oleh perusahaan asuransi. Itu sebabnya, pengajuan klaim non-tunai hanya dapat dilakukan di bengkel rekanan perusahaan asuransi saja.

Berikut adalah cara klaim asuransi mobil lecet, baret, rusak karena kecelakaan hingga kehilangan secara non-tunai:

• Segera laporkan kerusakan yang dialami kepada pihak asuransi maksimal 5×24 jam (tergantung ketentuan masing-masing perusahaan asuransi)
• Berikan kronologis yang lengkap dan jelas
• Dokumentasikan kerusakan yang terjadi dalam bentuk foto untuk dilampirkan dalam proses pengajuan klaim
• Pihak asuransi akan merespon klaim dan mengirimkan tim survey
• Siapkan dokumen-dokumen persyaratan klaim, misalnya seperti fotokopi KTP, fotokopi SIM, STNK mobil yang diasuransikan, polis asuransi mobil, serta surat keterangan dari kepolisian setempat (jika disebabkan oleh kecelakaan)
• Isi formulir pengajuan klaim asuransi mobil, bisa Anda isi secara online, datang langsung ke kantor asuransi, maupun di bengkel rekanan asuransi
• Setelah semua dokumen dilampirkan, pihak asuransi akan melakukan survey kerusakan dan kondisi mobil
• Jika klaim disetujui dan memenuhi persyaratan, pihak asuransi akan menunjuk bengkel rekanan atau Anda bisa memilih sendiri bengkel rekanan yang diinginkan untuk melakukan perbaikan
• Mobil Anda akan segera diperbaiki oleh bengkel, di beberapa asuransi kini Anda sudah bisa memantau proses klaim secara online melalui aplikasi atau menyediakan fasilitas mobil pengganti apabila perbaikan memerlukan waktu yang lama.

Cara Klaim Tunai

Klaim tunai artinya perusahaan asuransi akan memberikan sejumlah uang pertanggungan kepada Tertanggung sebagai jaminan ganti rugi kerusakan yang dialami. Salah satu jenis klaim yang menggunakan sistem tunai adalah klaim total loss only (TLO) dan tanggung jawab pihak ketiga.

Klaim tanggung jawab pihak ketiga berarti pihak asuransi memberikan jaminan apabila Tertanggung mengalami risiko yang melibatkan pihak ketiga. Misalnya kecelakaan antara dua mobil dan menyebabkan kerusakan pada mobil orang lain.

Orang lain tersebut dapat menuntut biaya perbaikan untuk kerusakan yang disebabkan oleh Penanggung. Pihak asuransi menanggung biaya tuntutan ini sehingga finansial Tertanggung tetap aman, dengan besaran Uang Pertanggungan yang sudah disepakati sebelumnya.

Tiap perusahaan asuransi memiliki syarat dan ketentuan serta nominal Uang Pertanggungan yang berbeda-beda, namun secara umum berikut cara klaim asuransi mobil pihak ketiga yang dapat diikuti:

• Melapor ke pihak asuransi
• Lampirkan foto kerusakan dan kronologi lengkap secara tertulis
• Datangi bengkel rekanan asuransi terdekat
• Isi formulir klaim yang terdapat di bengkel rekanan, lalu tandatangani di atas materai
• Lampirkan juga dokumen persyaratan klaim asuransi lainnya
• Jika permasalahannya adalah kecelakaan yang melibatkan pihak ketiga, maka untuk pengajuan klaim asuransi mobil pihak ketiga dapat menambahkan bukti foto dan surat keterangan dari pihak ketiga terkait kerugian yang dialami
• Apabila semua dokumen lengkap, pihak bengkel akan melakukan konfirmasi kepada perusahaan asuransi
• Mobil Anda akan segera diperbaiki jika mendapat persetujuan

Sebagai marketplace asuransi terbaik di Indonesia, Lifepal memiliki layanan bantuan klaim yang dapat membantu Anda dalam pengajuan klaim secara online. Simak pengalaman klaim asuransi mobil dari nasabah Lifepal berikut ini!

Play video

Cara Klaim Asuransi Kesehatan

Klaim asuransi kesehatan dapat dilakukan secara non tunai (cashless) di rumah sakit rekanan perusahaan asuransi dan tunai (reimbursement) yang tersedia di rumah sakit non rekanan perusahaan asuransi.

Sementara, untuk rumah sakit rekanan setiap perusahaan asuransi berbeda-beda. Misalnya, ada perusahaan asuransi yang menanggung klaim di rumah sakit seluruh dunia, namun ada juga yang mengecualikan Amerika Serikat.

Sementara untuk manfaat klaim asuransi kesehatan tergantung pada jenis polis yang dipilih, seperti rawat jalan, rawat inap, ataupun perawatan gigi, dan manfaat melahirkan.

Asuransi Kesehatan Cashless

Asuransi kesehatan cashless adalah salah satu metode klaim asuransi kesehatan yang dapat dilakukan tanpa Tertanggung mengeluarkan biaya pribadi terlebih dahulu. Metode klaim ini sangat mudah dilakukan dan hanya membutuhkan aplikasi ataupun kartu peserta asuransi.Namun klaim cashless hanya dapat dilakukan di rumah sakit rekanan pihak asuransi saja.

Cara klaim asuransi kesehatan cashless meliputi tahapan berikut ini:

• Peserta datang ke rumah sakit rekanan
• Tunjukkan atau gesek kartu peserta asuransi ataupun data diri di aplikasi perusahaan asuransi ke bagian pendaftaran
• Pihak rumah sakit melakukan konfirmasi dan verifikasi ke perusahaan asuransi
• Peserta mendapatkan perawatan sesuai yang diinginkan
• Setelah selesai, kembali tunjukkan atau gesek kartu peserta di bagian kasir atau pembayaran untuk proses pengajuan klaim
• Pihak rumah sakit akan kembali mengkonfirmasi ke pihak perusahaan asuransi terkait jaminan pertanggungan perawatan yang dilakukan
• Proses klaim selesai, jika ada ekses klaim atau biaya lebih dari jaminan asuransi, maka peserta harus membayarnya

Asuransi Kesehatan Reimbursement 

Proses klaim asuransi kesehatan menggunakan metode reimbursement berarti peserta harus membayar terlebih dahulu biaya perawatan yang dilakukan di rumah sakit dengan dana pribadi. Kemudian lakukan pengajuan klaim untuk kemudian dana tersebut digantikan oleh pihak perusahaan asuransi. Metode klaim reimbursement bisa dilakukan di rumah sakit non rekanan pilihanmu.

Berikut cara klaim asuransi kesehatan dengan metode reimbursement:

• Peserta melakukan perawatan di rumah sakit
• Setelah mendapatkan perawatan, kirimkan dokumen persyaratan klaim asuransi secara online, melalui aplikasi, atau datang langsung ke kantor perusahaan asuransi
• Perusahaan akan mengecek dan menganalisis dokumen yang dikirimkan
• Jika lengkap dan benar, maka proses klaim akan dilanjutkan
• Apabila klaim Anda disetujui, maka akan dilakukan pembayaran klaim ke rekening terdaftar dalam kurun waktu tertentu

Cara Klaim Asuransi Jiwa

Klaim asuransi jiwa akan diberikan dalam bentuk dana santunan tunai meninggal dunia kepada Ahli Waris jika tertanggung meninggal dunia, mengalami cacat tetap, atau terdiagnosa penyakit kritis (tergantung manfaat polis yang dipilih).

Perlu dicatat bahwa pengajuan klaim asuransi jiwa umumnya memiliki batas waktu maksimal 7 hari (tergantung kebijakan perusahaan asuransi) sejak terjadinya risiko meninggal dunia atau kerugian lainnya yang ditanggung polis. Lewat dari batas waktu tersebut, perusahaan asuransi memiliki hak untuk menolak pengajuan klaim Ahli Waris.

Cara klaim asuransi jiwa selengkapnya antara lain:

Risiko Meninggal Dunia

Klaim asuransi meninggal dunia dapat dilakukan oleh Ahli Waris. Perusahaan asuransi akan memberikan santunan tunai yang fungsinya dapat dimanfaatkan oleh pihak keluarga yang ditinggalkan untuk melanjutkan hidup.

Berikut prosedur klaim asuransi meninggal dunia:

• Ahli Waris melaporkan kepada pihak asuransi bahwa tertanggung meninggal dunia, tidak lebih dari 7 hari sejak kejadian
• Selanjutnya, Ahli Waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri, surat bukti meninggal dunia dari dokter, dan polis
• Pihak asuransi akan memverifikasi kebenaran data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis
• Ketika dokumen sudah sesuai ketentuan, pihak asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening Ahli Waris

Risiko Cacat Tetap Total/Sebagian 

Selain risiko meninggal dunia, klaim asuransi jiwa juga dapat diajukan jika tertanggung mengalami risiko cacat tetap total/ sebagian. Misal, kehilangan salah satu jari, fungsi tubuh, dan lain sejenisnya. Di mana kondisi tersebut tidak memungkinkan Tertanggung sebagai pencari nafkah untuk bekerja sehingga pihak asuransi memberikan jaminan Uang Pertanggungan sebagai bantuan biaya hidup sehari-hari.

Cara klaim asuransi jiwa untuk risiko cacat tetap total antara lain:

• Laporkan klaim kepada pihak asuransi setelah kejadian
• Kirimkan dokumen persyaratan klaim yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri, hasil pemeriksaan medis, dan surat berita kepolisian jika terjadi kecelakaan
• Pihak asuransi akan melakukan analisis pada dokumen yang dikirimkan
• Apabila sudah lengkap dan memenuhi kebutuhan, klaim akan dibayarkan kepada peserta

Risiko Penyakit Kritis

Risiko penyakit kritis juga akan ditanggung oleh perusahaan asuransi jiwa. Cara kerjanya sederhana, ketika nasabah terdiagnosa salah satu dari penyakit kritis (jantung, kanker, gagal ginjal, dan lainnya), maka uang pertanggungan asuransi jiwa (biasanya 100%) akan dicairkan. Artinya, tertanggung tidak dapat lagi mengajukan klaim asuransi meninggal dunia.

Untuk cara klaim asuransi sakit kritis bisa dilakukan dengan tahapan berikut:

• Isi dan lengkapi formulir pengajuan klaim sesuai dengan klaim yang diajukan
• Lampirkan dokumen persyaratan klaim, jika berhubungan dengan rawat inap atau perawatan medis lainnya maka wajib untuk melampirkan dokumen dari rumah sakit seperti resep asli dan juga tagihan
• Kirimkan formulir dan dokumen yang sudah lengkap dan benar ke perusahaan asuransi

Berapa Lama Klaim Asuransi Cair?

Tiap perusahaan memiliki kebijakan masing-masing soal berapa lama klaim asuransi cair setelah diajukan. Secara umum, klaim baru akan dibayarkan dalam kurun waktu 7 hingga 14 hari kerja setelah pengajuan disetujui oleh pihak asuransi.

Klaim asuransi dibayarkan ketika semua dokumen klaim lengkap dan memenuhi ketentuan polis asuransi yang dimiliki. Tentunya jika hal tersebut tidak terpenuhi, maka pihak asuransi dapat menolak dan klaim asuransi tidak dibayar ke Tertanggung atau ahli waris.

Tiap jenis klaim asuransi juga memiliki waktu pembayaran yang berbeda-beda. Oleh karena itu, berapa lama klaim asuransi kematian dibayarkan tentu tidak sama dengan berapa lama klaim asuransi mobil dibayarkan.

Sebaiknya, pastikan terlebih dahulu ke pihak asuransi terkait berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk pencairan klaim yang diajukan. Atau, Anda juga bisa membacanya di polis asuransi yang Anda miliki.

Penyebab Klaim Asuransi Ditolak

Ada beberapa alasan mengapa klaim asuransi ditolak, salah satunya adalah dokumen klaim yang kurang lengkap. Berikut ini beberapa alasan lainnya yang umumnya menyebabkan klaim asuransi ditolak:

1. Dokumen Klaim Tidak Lengkap

Salah satu alasan yang paling sering menyebabkan klaim asuransi ditolak adalah dokumen yang kurang lengkap. Karena itu, sebelum mengajukan klaim sebaiknya tanyakan dulu kepada agen atau baca polis asuransi dan cari tahu dokumen klaim apa saja yang dibutuhkan.

2. Klaim Melebihi Batas Waktu

Klaim asuransi memiliki batas waktu pengajuan klaim yang berbeda-beda. Umumnya, maksimal waktu pengajuan klaim adalah 5×24 jam sejak terjadinya kerugian. Jika melebihi batas waktu tersebut, perusahaan asuransi berhak menolak pengajuan klaim tertanggung. Oleh sebab itu, sebaiknya ajukan klaim sesegera mungkin sejak terjadinya kerugian.

3. Terindikasi Adanya Pelanggaran Hukum atau Manipulasi

Pihak asuransi tidak akan menerima klaim Anda jika terindikasi adanya pelanggaran hukum seperti sengaja melanggar rambu lalu lintas, mengemudi ugal-ugalan, atau tidak memiliki surat persyaratan berkendara.

Selain itu, jika ada indikasi kerusakan yang dimanipulasi atau sengaja merusakkan kendaraan agar mendapatkan ganti rugi dari pihak asuransi, tentu akan berujung klaim asuransi mobil ditolak.

4. Polis dalam Keadaan Lapse

Salah satu penyebab klaim asuransi ditolak yang juga paling umum terjadi adalah pengajuan klaim ketika polis dalam keadaan lapse atau tidak aktif. Polis bisa menjadi tidak aktif ketika Anda terlambat membayar premi, sehingga tidak bisa mendapatkan manfaat yang diberikan.

Maka dari itu selalu bayarkan polis tepat waktu agar Anda tetap bisa mengajukan klaim dan mendapatkan manfaat asuransinya.

5. Risiko yang Diajukan Tidak Dijamin Polis

Penting untuk diperhatikan, asuransi mobil pasti memberikan daftar pengecualian risiko pada polis asuransinya. Jika Anda mengajukan klaim dengan risiko yang terdapat dalam daftar tersebut, sudah pasti asuransi tidak bisa diklaim atau ditolak.

Hal ini bisa menjadi pengalaman klaim asuransi mobil yang tidak menyenangkan. Bacalah isi polis asuransi dengan seksama termasuk pengecualian sehingga jika terjadi sesuatu pada mobil kesayangan, Anda sudah mengetahui apakah kerugian tersebut dijamin asuransi atau tidak.

Pertanyaan Tentang Klaim Asuransi