Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan 2021

penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan

Kamu yang jadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tentu pernah sekali atau beberapa kali bertanya-tanya, adakah penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan?

Ternyata, jawabannya “ada”, dan cukup banyak. Sebenarnya kamu juga bisa melengkapi kekurangan BPJS ini dengan asuransi kesehatan swasta, atau asuransi kesehatan pelengkap bpjs yang bekerjasama dengan BPJS dalam program manfaat koordinasi (Coordination of Benefit).

Dengan begitu, apabila memang ada beberapa hal yang tidak ditanggung BPJS, maka sisa pembayarannya akan ditanggung asuransi tersebut.

Untuk pembayaran iuran BPJS Kesehatan sendiri, kini kamu juga bisa bayar BPJS melalui aplikasi Lifepal, lho!

Namun, jika kamu masih penasaran jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, simak uraiannya berikut ini:

Pelayanan kesehatan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan

Pemerintah memang tidak secara spesifik menyebutkan “penyakit yang tidak ditanggung” maupun “penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan”.

Namun, sebenarnya sama halnya dengan asuransi kesehatan konvensional, terdapat beberapa jenis penyakit yang tidak dijamin oleh asuransi sosial ini. 

Dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, disebutkan soal deretan manfaat kesehatan dan jenis penyakit yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan

Dengan demikian, cakupannya tidak hanya penyakit umum dan penyakit kritis saja, melainkan meliputi segala jenis pelayanan kesehatan. Berikut ini daftar layanan kesehatan yang tidak dijamin.

  1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
  2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
  3. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/ wabah.
  4. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
  5. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas.
  6. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonti.
  7. Penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja.
  8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol.
  9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. 
  10. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
  11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
  12. Penyakit atau Pelayanan kesehatan dari alat dan obat kontrasepsi atau kosmetik.
  13. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
  14. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
  15. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu litas sesuai hak kelas rawat Peserta. (misalnya program jaminan kecelakaan lalu lintas dari PT Jasa Raharja.
  16. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  17. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
  18. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
  19. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain. 
  20. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tips Lifepal! Bayar premi BPJS Kesehatan bisa lebih praktis secara online. Hemat ongkos dan hemat waktu dibandingkan pergi ke ATM atau bayar langsung secara offline.

Pelayanan kesehatan yang ditanggung BPJS Kesehatan

Setelah mengetahui jenis-jenis pelayanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, apa saja sebenarnya pelayanan dan penyakit yang ditanggung BPJS?

Setiap peserta BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), dan rehabilitatif.

Nah, pelayanan itu termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan.

Berdasarkan Pasal 47 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat I), peserta BPJS berhak atas pelayanan kesehatan yang terdiri atas:

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pelayanan promotif dan preventif
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
  4. Tindakan medis non-spesialistik, baik operatif maupun non operatif
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
  7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis

Sementara itu, untuk pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta berhak atas pelayanan kesehatan berikut ini nih.

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan ini hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
  4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan di sini mencakup seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
  7. Rehabilitasi medis
  8. Pelayanan darah
  9. Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan
  10. Pelayanan keluarga berencana
  11. Perawatan inap nonintensif
  12. Rawat inap di ruang intensif

Selain itu, seluruh peserta BPJS Kesehatan juga berhak memperoleh pelayanan ambulans darat atau air.

Namun pelayanan ini diperuntukkan bagi peserta atau pasien rujukan dengan kondisi tertentu untuk sarana transportasi antar fasilitas kesehatan.

Tujuannya adalah untuk menjaga kestabilan kondisi demi keselamatan pasien.

Kalau kamu punya pertanyaan terkait manfaat asuransi lainnya sekaligus mendapatkan rekomendasi kepada berbagai produk asuransi yang ada di Indonesia, konsultasikan saja kepada ahlinya di Tanya Lifepal!

Daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Kamu pasti sudah tahu kan kalau peserta BPJS Kesehatan diwajibkan untuk mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat I seperti Puskesmas maupun klinik swasta terlebih dahulu saat ingin mendapatkan pelayanan kesehatan.

Ya, kamu yang sakit gak serta merta bisa langsung ke rumah sakit karena banyak penyakit yang bisa ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama ini. 

Di luar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, berikut ini adalah penyakit-penyakit yang dijamin BPJS dan dapat ditangani di Faskes Tingkat I.

No. Penyakit yang ditanggung BPJS di Faskes Tingkat I
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (Benign paroxysmal positional Vertigo)
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis vasomotor
31 Benda asing
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis mulut
44 Ulcus mulut (aptosa, herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
49 Refluks gastroesofagus
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Penyakit cacing tambang
55 Strongiloidiasis
56 Askariasis
57 Skistosomiasis
58 Taeniasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler, disentri amuba
61 Hemoroid grade ½
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Pielonefritis tanpa komplikasi
65 Fimosis
66 Parafimosis
67 Sindroma duh (discharge) genital (Gonore dan non gonore)
68 Infeksi saluran kemih bagian bawah
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterialis
72 Salphingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perineum tingkat ½
77 Abses folikel rambut/kelj sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 DM tipe 1
82 DM tipe 2
83 Hipoglikemi ringan
84 Malnutrisi energi protein
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defiensi besi
91 Limphadenitis
92 Demam dengue, DHF
93 Malaria
94 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontangiosum
100 Herpes zoster tanpa komplikasi
101 Morbili tanpa komplikasi
102 Varicella tanpa komplikasi
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi
104 Impetigo 105. Impetigo ulceratif (ektima)
105 Folikulitis superfisialis
106 Furunkel, karbunkel
107 Eritrasma
108 Erisipelas
109 Skrofuloderma
110 Lepra
111 Sifilis stadium 1 dan 2
112 Tinea kapitis
113 Tinea barbe
114 Tinea facialis
115 Tinea corporis
116 Tinea manus
117 Tinea unguium
118 Tinea cruris
119 Tinea pedis
120 Pitiriasis versicolor
121 Candidiasis mucocutan ringan
122 Cutaneus larvamigran
123 Filariasis
124 Pedikulosis kapitis
125 Pediculosis pubis
126 Scabies
127 Reaksi gigitan serangga
128 Dermatitis kontak iritan
129 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
130 Dermatitis numularis
131 Napkin ekzema
132 Dermatitis seboroik
133 Pitiriasis rosea
134 Acne vulgaris ringan
135 Hidradenitis supuratif
136 Dermatitis perioral
137 Miliaria
138 Urtikaria akut
139 Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
140 Vulnus laseraum, puctum
141 Luka bakar derajat 1 dan 2

Layanan gawat darurat yang ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan juga menanggung peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat di setiap fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Lalu, seperti apakah kriteria “gawat darurat” tersebut?

Yang pertama adalah kondisi yang mengancam nyawa peserta. Kemudian, kondisi yang membahayakan diri dan orang lain, adanya gangguan pada jalan nafas dan sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, dan perlu segera memperoleh tindakan medis. 

Berikut ini tabel kondisi peserta yang masuk kriteria gawat darurat.

Bagian Diagnosis kondisi atau penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan kriteria gawat darurat
Anak Anemia sedang / berat
Apnea / gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/ premature
Cardiac arrest / payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema / bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi / syok ringan s/d sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >400 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi
Bedah Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
BPH dengan retensio urin
Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang
Cedera tulang belakang (vertebral)
Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain :

a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup

b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup

c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup

d. Luka terbuka daerah wajah

Cellulitis
Cholesistitis akut
Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher b. Thorax c. Abdomen d. Anggota gerak e. Genetalia
CVA bleeding
Dislokasi persendian
Drowning
Flail chest
Fraktur tulang kepala
Gastrokikis
Gigitan binatang / manusia
Hanging
Hematothorax dan pneumothorax
Hematuria
Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
Hernia incarcerate
Hidrochepalus dengan TIK meningkat
Hirschprung disease
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding
Luka Bakar
Luka terbuka daerah abdomen
Luka terbuka daerah kepala
Luka terbuka daerah thorax
Meningokel / myelokel pecah
Multiple trauma
Omfalokel pecah
Pankreatitis akut
Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
Patah tulang iga multiple
Patah tulang leher
Patah tulang terbuka
Patah tulang tertutup
Periappendicullata infiltrate
Peritonitis generalisata
Phlegmon dasar mulut
Priapismus
Prolaps rekti
Rectal bleeding
Ruptur otot dan tendon
Strangulasi penis
Tension pneumothoraks
Tetanus generalisata
Torsio testis
Tracheo esophagus fistel
Trauma tajam dan tumpul daerah leher
Trauma tumpul abdomen
Traumatik amputasi
Tumor otak dengan penurunan kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi
Kardio vaskuler Aritmia
Aritmia dan shock
Cor Pulmonale decompensata yang akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
Syncope karena penyakit jantung
Kebidanan Abortus
Distosia
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit
Mata Benda asing di kornea mata / kelopak mata
Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma : a. Akut b. Sekunder
Penurunan tajam penglihatan mendadak :

a. Ablasio retina

b. CRAO

c. Vitreous bleeding Selulitis Orbita

Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus / abses c. Descematolis
Semua trauma mata :

a. Trauma tumpul

b. Trauma fotoelektrik/ radiasi

c. Trauma tajam/tajam tembus

Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi
Paru-paru Asma bronchitis moderate severe
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
Massive pleural effusion
Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam
Penyakit dalam Demam berdarah dengue (DBD)
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
Observasi shock
THT Abses di bidang THT & kepala leher
Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
Benda asing telinga dan hidung
Disfagia
Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson
Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
Otalgia akut (apapun penyebabnya)
Parese fasialis akut
Perdarahan di bidang THT
Syok karena kelainan di bidang THT
Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
Tuli mendadak
Vertigo (berat)
Syaraf Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis

Tindakan operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan tak hanya menanggung rawat inap dan rawat jalan untuk mengobati penyakit, tetapi juga tindakan operasi. Apa saja tindakan operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan?

Berikut ini tindakan operasi yang ditanggung BPJS.

  • Operasi amandel
  • Operasi batu empedu
  • Operasi bedah mulut
  • Operasi bedah vaskuler
  • Operasi caesar
  • Operasi hernia
  • Operasi jantung
  • Operasi kanker
  • Operasi katarak
  • Operasi kelenjar getah bening
  • Operasi kista
  • Operasi mata
  • Operasi miom
  • Operasi odontektomi atau operasi pencabutan graham bungsu
  • Operasi pencabutan pen
  • Operasi penggantian sendi lutut
  • Operasi tubektomi
  • Operasi tumor
  • Operasi usus buntu

Hak dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan

Sebagai anggota BPJS Kesehatan yang artinya kamu pun pihak konsumen, mengetahui hak dan kewajiban peserta sangat penting.

Tujuannya adalah agar kamu bisa memperoleh manfaat maksimal dari keanggotaan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan sendiri telah mencantumkan daftar hak dan kewajiban peserta di situs resminya.

Hak peserta yang dijamin BPJS Kesehatan

  1. Memperoleh kartu keanggotan peserta BPJS Kesehatan sebagai identitas untuk mendapatkan layanan kesehatan
  2. Memperoleh layanan kesehatan sesuai syarat dan ketentuan yang ditanggung BPJS Kesehatan
  3. Memperoleh akses informasi terkait prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku.
  4. Memperoleh akses untuk memberikan kritik, saran, keluhan, dan pengaduan langsung ke pihak BPJS Kesehatan, baik secara lisan maupun tulisan

Kewajiban yang perlu dipenuhi anggota BPJS Kesehatan

  1. Mendaftarkan diri dan anggota keluarga sebagai peserta BPJS sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku
  2. Membayarkan iuran secara rutin sesuai pilihan kelas masing-masing
  3. Memberikan informasi terkait data diri dan anggota keluarga dengan lengkap dan sebenar-benarnya ketika mendaftar
  4. Menginformasikan pengkinian atau perubahan data diri, seperti pindah alamat, perubahan status pernikahan, hingga berita kematian, langsung ke pihak BPJS Kesehatan
  5. Mengikuti segala syarat dan ketentuan terkait prosedur pelayanan kesehatan
  6. Memastikan kartu keanggotaan tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh pihak-pihak yang tidak berhak

Itu tadi beberapa informasi penting terkait pelayanan dan penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan serta daftar pelayanan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Cukup lengkap, bukan?

Hanya saja, untuk mendapatkan manfaat maksimal atas pelayanan kesehatan, kamu dapat mengimbanginya dengan asuransi kesehatan rekomendasi kami.

Selain asuransi, kamu juga perlu memiliki dana darurat supaya ketika jatuh askit, gak perlu kewalahan mikirin biaya. Nah, buat tahu berapa kebutuhan dana darurat kamu, cobain Kalkulator Dana Darurat berikut ini ya!

Tanya jawab penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Apakah penyakit jantung ditanggung BPJS?

Pengobatan seluruh jenis penyakit jantung dan operasi ditanggung oleh BPJS.

Apakah penyakit kelamin ditanggung BPJS?

Penyakit kelamin ditanggung oleh BPJS Kesehatan dengan syarat bukan terjadi karena hubungan seksual.

Apakah penyakit varikokel ditanggung BPJS?

Operasi varikokel tetap ditanggung BPJS, kecuali untuk memiliki keturunan.

Apakah penyakit lupus ditanggung BPJS?

Ditanggung, tapi obat-obatan untuk pengobatan penyakit lupus belum sepenuhnya ditanggung BPJS.

Apakah pengobatan kanker ditanggung BPJS?

Untuk pengobatan kanker, BPJS menanggung biaya kemoterapi standar atau radioterapi, serta biaya obat-obatan.
Marketplace Asuransi #1 Indonesia
Jaminan termurah sesuai anggaran Layanan gratis dari beli hingga klaim Proses praktis, polis langsung terbit Pilihan polis dari 50 asuransi terpercaya
Lihat Penawaran Promo →