Ini Deretan Pelayanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan

Kamu yang jadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tentu pernah sekali atau beberapa kali bertanya-tanya, adakah penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan? Pertanyaan semacam ini sering banget muncul ketika kamu, anggota keluarga, teman, atau kerabat jatuh sakit dan hendak memanfaatkan layanan kesehatan dari pemerintah ini. 

Ya, wajar saja pertanyaan itu muncul. Sebab, pasti siapapun berharap kartu BPJS yang dimiliki atau yang kini disebut Kartu Indonesia Sehat (KIS), dapat digunakan untuk mengobati penyakit yang diderita. 

Harapan yang gak berlebihan, mengingat iuran BPJS Kesehatan naik per 1 Januari 2020. Kenaikan iurannya memang signifikan, 100 persen dari iuran saat ini. Berikut ini daftar kenaikan iuran BPJS Kesehatan berdasarkan Pasal 34 Peraturan Presiden atau Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan:

Kelas Kenaikan iuran BPJS Kesehatan
Kelas I dari Rp 80.000 menjadi Rp 160.000
Kelas II dari Rp 51.000 menjadi Rp 110.000
Kelas III dari Rp 25.500 menjadi Rp 42.000

Kembali ke pertanyaan di awal tadi, “apakah ada penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan?” Ternyata, jawabannya “ada”. Penyakit apakah itu? Sebaliknya, apa saja penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan?

Baca juga: Sebelum Iuran Naik Begini Cara Mudah Turun Kelas BPJS Kesehatan Online!

Pelayanan kesehatan dan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan
Apa saja layanan kesehatan dan penyakit yang tidak dijamin BPJS? (Instagram/@bpjskesehatan_ri)

Pemerintah memang tidak secara spesifik menyebutkan “penyakit yang tidak ditanggung” maupun “penyakit yang ditanggung”. Dalam Pasal 52 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, disebutkan soal deretan manfaat kesehatan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. 

Dengan demikian, cakupannya tidak hanya penyakit saja, melainkan meliputi segala jenis pelayanan kesehatan. Berikut ini daftar layanan kesehatan yang tidak dijamin.

  1. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bingung dengan pernyataan ini? Contohnya di sini adalah rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 
  2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
  3. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat Kecelakaan Kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan Pemberi Kerja.
  4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu litas sesuai hak kelas rawat Peserta. (misalnya program jaminan kecelakaan lalu lintas dari PT. Jasa Raharja)
  5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
  6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
  7. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas.
  8. Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi.
  9. Gangguan kesehatan/ penyakit akibat ketergantungan obat dan/ atau alkohol.
  10. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. 
  11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
  12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
  13. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik.
  14. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
  15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/ wabah.
  16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah.
  17. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
  18. Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan, kekerasan seksual, korban terorisme, dan tindak pidana perdagangan orang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  19. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
  20. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
  21. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain. 

Baca juga: Termurah di ASEAN, Segini Biaya Pemasangan Ring Jantung yang Bikin Tekor BPJS Kesehatan

Pelayanan kesehatan yang ditanggung BPJS Kesehatan

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan
Apa saja layanan kesehatan yang dijamin BPJS? (Instagram/@bpjskesehatan_ri)

Setiap peserta BPJS Kesehatan mempunyai hak untuk mendapatkan manfaat jaminan kesehatan yang meliputi pelayanan promotif, preventif (pencegahan), kuratif (pengobatan), dan rehabilitatif. Nah, pelayanan itu termasuk pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai sesuai kebutuhan medis yang diperlukan.

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan
Fasilitas kesehatan Tingkat I. (Instagram/@bpjskesehatan_ri)

Berdasarkan Pasal 47 Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, untuk pelayanan kesehatan tingkat pertama (Faskes Tingkat I), peserta berhak atas pelayanan kesehatan yang terdiri atas:

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pelayanan promotif dan preventif
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
  4. Tindakan medis nonspesialistik, baik operatif maupun nonoperatif
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama
  7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis
penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan
Pengertian fasilitas kesehatan tingkat lanjut. (Instagram/@bpjskesehatan_ri)

Sementara itu, untuk pelayanan kesehatan rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, peserta berhak atas pelayanan kesehatan berikut ini nih.

  1. Administrasi pelayanan
  2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar. Pelayanan ini hanya berlaku untuk pelayanan kesehatan pada unit gawat darurat.
  3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik
  4. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun nonbedah sesuai dengan indikasi medis
  5. Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. Alat kesehatan di sini mencakup seluruh alat kesehatan yang digunakan dalam rangka penyembuhan, termasuk alat bantu kesehatan.
  6. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
  7. Rehabilitasi medis
  8. Pelayanan darah
  9. Pemulasaran jenazah peserta yang meninggal di fasilitas kesehatan
  10. Pelayanan keluarga berencana
  11. Perawatan inap nonintensif
  12. Perawat inap di ruang intensif

Selain itu, seluruh peserta BPJS Kesehatan juga berhak memperoleh pelayanan ambulans darat atau air. Namun pelayanan ini diperuntukkan bagi peserta atau pasien rujukan dengan kondisi tertentu untuk sarana transportasi antar fasilitas kesehatan. Tujuannya adalah untuk menjaga kestabilan kondisi pasien demi keselamatan pasien.

Baca juga: Iuran BPJS Kesehatan Naik 100 Persen, Begini Cara Hemat Uang Biar Gak Keteteran!

Daftar penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan

Kamu pasti udah tahu kan kalau peserta BPJS Kesehatan diwajibkan untuk mendatangi Fasilitas Kesehatan Tingkat I seperti Puskesmas maupun klinik swasta terlebih dahulu saat ingin mendapatkan pelayanan kesehatan. Ya, kamu yang sakit gak serta merta bisa langsung ke rumah sakit karena banyak penyakit yang bisa ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama ini. 

Berikut ini adalah tabel penyakit-penyakit yang dijamin BPJS dan dapat ditangani di Faskes Tingkat I.

No. Penyakit yang ditanggung BPJS di Faskes Tingkat I
1 Kejang Demam
2 Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi
4 Tension headache
5 Migren
6 Bell’s Palsy
7 Vertigo (Benign paroxysmal positional Vertigo)
8 Gangguan somatoform
9 Insomnia
10 Benda asing di konjungtiva
11 Konjungtivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva
13 Mata kering
14 Blefaritis
15 Hordeolum
16 Trikiasis
17 Episkleritis
18 Hipermetropia ringan
19 Miopia ringan
20 Astigmatism ringan
21 Presbiopia
22 Buta senja
23 Otitis eksterna
24 Otitis Media Akut
25 Serumen prop
26 Mabuk perjalanan
27 Furunkel pada hidung
28 Rhinitis akut
29 Rhinitis vasomotor
30 Rhinitis vasomotor
31 Benda asing
32 Epistaksis
33 Influenza
34 Pertusis
35 Faringitis
36 Tonsilitis
37 Laringitis
38 Asma bronchiale
39 Bronchitis akut
40 Pneumonia, bronkopneumonia
41 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
42 Hipertensi esensial
43 Kandidiasis mulut
44 Ulcus mulut (aptosa, herpes)
45 Parotitis
46 Infeksi pada umbilikus
47 Gastritis
48 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
49 Refluks gastroesofagus
50 Demam tifoid
51 Intoleransi makanan
52 Alergi makanan
53 Keracunan makanan
54 Penyakit cacing tambang
55 Strongiloidiasis
56 Askariasis
57 Skistosomiasis
58 Taeniasis
59 Hepatitis A
60 Disentri basiler, disentri amuba
61 Hemoroid grade ½
62 Infeksi saluran kemih
63 Gonore
64 Pielonefritis tanpa komplikasi
65 Fimosis
66 Parafimosis
67 Sindroma duh (discharge) genital (Gonore dan non gonore)
68 Infeksi saluran kemih bagian bawah
69 Vulvitis
70 Vaginitis
71 Vaginosis bakterialis
72 Salphingitis
73 Kehamilan normal
74 Aborsi spontan komplit
75 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
76 Ruptur perineum tingkat ½
77 Abses folikel rambut/kelj sebasea
78 Mastitis
79 Cracked nipple
80 Inverted nipple
81 DM tipe 1
82 DM tipe 2
83 Hipoglikemi ringan
84 Malnutrisi energi protein
85 Defisiensi vitamin
86 Defisiensi mineral
87 Dislipidemia
88 Hiperurisemia
89 Obesitas
90 Anemia defiensi besi
91 Limphadenitis
92 Demam dengue, DHF
93 Malaria
94 Leptospirosis (tanpa komplikasi)
95 Reaksi anafilaktik
96 Ulkus pada tungkai
97 Lipoma
98 Veruka vulgaris
99 Moluskum kontangiosum
100 Herpes zoster tanpa komplikasi
101 Morbili tanpa komplikasi
102 Varicella tanpa komplikasi
103 Herpes simpleks tanpa komplikasi
104 Impetigo 105. Impetigo ulceratif (ektima)
105 Folikulitis superfisialis
106 Furunkel, karbunkel
107 Eritrasma
108 Erisipelas
109 Skrofuloderma
110 Lepra
111 Sifilis stadium 1 dan 2
112 Tinea kapitis
113 Tinea barbe
114 Tinea facialis
115 Tinea corporis
116 Tinea manus
117 Tinea unguium
118 Tinea cruris
119 Tinea pedis
120 Pitiriasis versicolor
121 Candidiasis mucocutan ringan
122 Cutaneus larvamigran
123 Filariasis
124 Pedikulosis kapitis
125 Pediculosis pubis
126 Scabies
127 Reaksi gigitan serangga
128 Dermatitis kontak iritan
129 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
130 Dermatitis numularis
131 Napkin ekzema
132 Dermatitis seboroik
133 Pitiriasis rosea
134 Acne vulgaris ringan
135 Hidradenitis supuratif
136 Dermatitis perioral
137 Miliaria
138 Urtikaria akut
139 Eksantemapous drug eruption, fixed drug eruption
140 Vulnus laseraum, puctum
141 Luka bakar derajat 1 dan 2

Pelayanan dalam keadaan gawat darurat

penyakit yang tidak ditanggung bpjs kesehatan
Kriteria “gawat darurat”. (Instagram/@bpjskesehatan_ri)

BPJS Kesehatan juga menanggung peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat di setiap fasilitas kesehatan, baik yang bekerja sama maupun yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Lalu, seperti apakah kriteria “gawat darurat” tersebut?

Yang pertama adalah kondisi yang mengancam nyawa peserta. Kemudian, kondisi yang membahayakan diri dan orang lain, adanya gangguan pada jalan nafas dan sirkulasi, penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, dan perlu segera memperoleh tindakan medis. 

Berikut ini tabel kondisi peserta yang masuk kriteria gawat darurat.

Bagian Diagnosa kondisi atau penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan dengan kriteria gawat darurat
Anak Anemia sedang / berat
Apnea / gasping
Bayi ikterus, anak ikterus
Bayi kecil/ premature
Cardiac arrest / payah jantung
Cyanotic Spell (penyakit jantung)
Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
Difteri
Ditemukan bising jantung, aritmia
Edema / bengkak seluruh badan
Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
Gagal ginjal akut
Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
Hematuri
Hipertensi Berat
Hipotensi / syok ringan s/d sedang
Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah, baygon)
Kejang disertai penurunan kesadaran
Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak
Panas tinggi >400 C
Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS.
Tetanus
Tidak kencing > 8 jam
Tifus abdominalis dengan komplikasi
Bedah Abses cerebri
Abses sub mandibula
Amputasi penis
Anuria
Apendicitis acute
Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali)
BPH dengan retensio urin
Cedera kepala berat
Cedera kepala sedang
Cedera tulang belakang (vertebral)
Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain :

a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup

b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup

c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup

d. Luka terbuka daerah wajah

Cellulitis
Cholesistitis akut
Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher b. Thorax c. Abdomen d. Anggota gerak e. Genetalia
CVA bleeding
Dislokasi persendian
Drowning
Flail chest
Fraktur tulang kepala
Gastrokikis
Gigitan binatang / manusia
Hanging
Hematothorax dan pneumothorax
Hematuria
Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi)
Hernia incarcerate
Hidrochepalus dengan TIK meningkat
Hirschprung disease
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding
Luka Bakar
Luka terbuka daerah abdomen
Luka terbuka daerah kepala
Luka terbuka daerah thorax
Meningokel / myelokel pecah
Multiple trauma
Omfalokel pecah
Pankreatitis akut
Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
Patah tulang iga multiple
Patah tulang leher
Patah tulang terbuka
Patah tulang tertutup
Periappendicullata infiltrate
Peritonitis generalisata
Phlegmon dasar mulut
Priapismus
Prolaps rekti
Rectal bleeding
Ruptur otot dan tendon
Strangulasi penis
Tension pneumothoraks
Tetanus generalisata
Torsio testis
Tracheo esophagus fistel
Trauma tajam dan tumpul daerah leher
Trauma tumpul abdomen
Traumatik amputasi
Tumor otak dengan penurunan kesadaran
Unstable pelvis
Urosepsi
Kardio vaskuler Aritmia
Aritmia dan shock
Cor Pulmonale decompensata yang akut
Edema paru akut
Henti jantung
Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA)
Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation)
Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation)
Krisis hipertensi
Miokarditis dengan shock
Nyeri dada
Sesak nafas karena payah jantung
Syncope karena penyakit jantung
Kebidanan Abortus
Distosia
Eklampsia
Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Perdarahan Antepartum
Perdarahan Postpartum
Inversio Uteri
Febris Puerperalis
Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi
Persalinan kehamilan risiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit
Mata Benda asing di kornea mata / kelopak mata
Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
Dakriosistisis akut
Endoftalmitis/panoftalmitis
Glaukoma : a. Akut b. Sekunder
Penurunan tajam penglihatan mendadak :

a. Ablasio retina

b. CRAO

c. Vitreous bleeding Selulitis Orbita

Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus / abses c. Descematolis
Semua trauma mata :

a. Trauma tumpul

b. Trauma fotoelektrik/ radiasi

c. Trauma tajam/tajam tembus

Trombosis sinus kavernosis
Tumororbita dengan perdarahan
Uveitis/ skleritis/iritasi
Paru-paru Asma bronchitis moderate severe
Aspirasi pneumonia
Emboli paru
Gagal nafas
Injury paru
Massive hemoptisis
Massive pleural effusion
Oedema paru non cardiogenic
Open/closed pneumathorax
P.P.O.M Exacerbasi akut
Pneumonia sepsis
Pneumathorax ventil
Reccurent Haemoptoe
Status Asmaticus
Tenggelam
Penyakit dalam Demam berdarah dengue (DBD)
Demam tifoid
Difteri
Disequilebrium pasca HD
Gagal ginjal akut
GEA dan dehidrasi
Hematemesis melena
Hematochezia
Hipertensi maligna
Keracunan makanan
Keracunan obat
Koma metabolic
Leptospirosis
Malaria
Observasi shock
THT Abses di bidang THT & kepala leher
Benda asing laring/trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan
Benda asing telinga dan hidung
Disfagia
Obstruksi jalan nafas atas grade II/ III Jackson
Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson
Otalgia akut (apapun penyebabnya)
Parese fasialis akut
Perdarahan di bidang THT
Syok karena kelainan di bidang THT
Trauma (akut) di bidang THT ,Kepala dan Leher
Tuli mendadak
Vertigo (berat)
Syaraf Kejang
Stroke
Meningo enchepalitis