Klaim Asuransi Ditolak? Ini Alasannya dan Prosedur yang Benar

klaim ditolak (1)

Klaim asuransi adalah pengajuan dari nasabah terhadap perusahaan asuransi untuk membayarkan haknya, yaitu berupa manfaat dari perjanjian dalam polis. Sederhananya, klaim adalah proses penagihan janji yang sudah disepakati dalam polis tertulis.

Namun, beberapa orang yang kelihatannya masih belum paham mengenai proses klaim asuransi kesehatan atau asuransi jiwa sehingga malah ditolak. Jadi, jangan mikir negatif dulu ya. Bisa saja kita yang salah prosedur atau ada beberapa hal yang kita lupain. Supaya makin paham, simak beberapa alasan kenapa klaim asuransi kamu ditolak berikut ini.

Alasan klaim asuransi ditolak

Syarat menklaim asuransi mobil

1. Kerugian yang kamu alami gak tercantum dalam polis

Sebelum mengajukan klaim, coba perhatikan deh, apa benar kondisi kerugian kamu memang tercantum dalam polis? Cek lagi bagian kriteria kejadian yang dijamin polis.

Misalnya pada produk total loss only (TLO), ia hanya menanggung kerusakan yang parah banget, di atas 75 persen. Ya, kalau kejadiannya adalah mobil kamu cuma penyok sedikit, klaim gak bakal nanggung.

Contoh lain, asuransi kecelakaan diri dengan manfaat pertanggungan meninggal dunia karena kecelakaan. Kalau tertanggung ternyata meninggal dunia karena sakit, ahli warisnya gak bisa klaim.

2. Klaim termasuk ke dalam pengecualian

Umumnya, asuransi kesehatan, jiwa, dan kecelakaan bakal mengecualikan kondisi kerugian akibat kerusuhan, pandemik penyakit, bunuh diri dan menyakiti diri sendiri, olahraga ekstrem, tindak kejahatan, sudah menderita penyakit sebelum mendaftar asuransi, dan lain-lain. Pemegang polis bisa lihat pengecualian tersebut pada polis asuransi. Coba teliti lagi ya di bagian “pengecualian”.

Sementara itu pada asuransi kendaraan, hal-hal seperti banjir dan gempa bumi dikecualikan dalam polis utama. Namun jika ingin, pemegang polis bisa kok menambahkan pertanggungan tersebut dengan membeli asuransi tambahan (rider). Tentunya premi kamu bakal dikenakan lebih besar ya.

3. Polis sedang gak aktif atau lapse

Lapse atau polis gak aktif itu maksudnya, kamu gak bayar premi rutin atau top-up sejumlah uang. Sama kayak tabungan, kalau kamu menambah saldo maka biasanya menjadi rekening dormant alias pasif dan gak bisa dipakai.

Hal ini bisa juga terjadi kalau kamu memiliki polis unit link. Sebagai produk yang mengandung investasi, unit link memiliki risiko kerugian. Kalau investasi pemegang polis di sana merugi dan gak diisi ulang, polis gak bisa kamu gunakan. Malah polis  asuransi bisa saja dinonaktifkan oleh pihak asuransi sehingga gak bisa dilanjutkan lagi.

4. Terlambat mengajukan klaim asuransi

Jika kamu atau keluargamu mengalami kecelakaan atau jatuh sakit dan harus dirawat inap di rumah sakit, pastikan kamu melapor ke pihak perusahaan secepatnya ya! Supaya, proses pengajuan klaim bisa cair tepat waktu.

Biasanya di beberapa perusahaan  memiliki tenggat waktu yang sudah ditentukan untuk melakukan pengajuan klaim. Misalnya, pada asuransi kendaraan, waktu paling lama buat mengajukan klaim adalah 5×24 jam. Buat asuransi kesehatan reimburse, waktu yang dibutuhkan maksimal 60 hari. Sementara asuransi jiwa atau kecelakaan biasanya maksimal 90 hari setelah kejadian.

Kalau sudah melewati tenggat waktu gimana? Sayangnya, klaim bakal berpotensi ditolak. Misalnya, kalau ada contoh kasus ahli waris dari nasabah asuransi jiwa Prudential gak bisa klaim. Patut ditelusuri alasannya. Bisa saja ahli waris baru klaim misal setelah beberapa bulan nasabah meninggal dunia. Mungkin karena si ahli waris baru tahu kalau nasabah punya asuransi jiwa.

5. Sedang dalam masa tunggu polis

Maksud dari masa tunggu polis sendiri adalah pada rentang waktu polis bakal aktif dan bisa digunakan setelah kamu beli asuransi. Di masa ini, kita gak bisa mengajukan klaim.

Biasanya masa tunggu polis ini berlaku di asuransi jiwa,  kecelakaan diri, atau penyakit kritis. Tapi gak menutup kemungkinan ada di polis lain. Umumnya masa tunggu adalah sekitar 30 hari sampai 90 hari setelah kamu beli produk asuransi.

6. Dokumen klaim gak lengkap

Kalau dalam polis sudah ada ketentuan kamu harus melengkapi sejumlah dokumen buat klaim. Jangan ketinggalan, bahkan satu dokumen pun ya. Dokumen tersebut bisa berupa  Kartu Keluarga (KK), KTP, Akte Kelahiran dan dokumen pribadi lainnya yang bersifat sangat rahasia. Tergantung sama produk asuransi yang kita beli.

Selain itu, pihak perusahaan juga bakal minta kita buat isi formulir pengajuan klaim. Di sini juga harus diperhatikan benar bahwa data yang kita isi memang akurat dan lengkap. Contoh, nama di formulir ternyata gak sesuai sama di KTP atau di polis. Kelihatan sepele tapi bikin ribet pas proses klaim.

7. Melakukan pengajuan klaim dengan cara curang

Perusahaan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) bakal sangat tegas memberikan sanksi kalau ada kecurangan dalam pengajuan klaim. Misalnya seorang pemegang polis membakar asetnya sendiri demi mendapatkan uang klaim. Jika sampai ketahuan, bisa-bisa bukan cuma penolakan klaim, tapi polis dibatalkan dan kemungkinan masuk penjara.

8. Sedang berada di luar wilayah yang ditanggung

Beberapa polis asuransi menetapkan area berlakunya pertanggungan. Jadi, kalau polis kita cuma menanggung biaya rawat inap di dalam negeri, klaim gak bakal cair kalau kita berobat ke Singapura atau Amerika Serikat. Buat mengatasi hal kayak gini makanya pilih asuransi dengan pertanggungan internasional, misalnya Cigna dan Astra Life.

9. Nasabah melanggar hukum

Kalau nasabah mengalami kejadian klaim akibat tindak kejahatan yang melanggar hukum, perusahaan asuransi gak bakal mencairkan klaim. Contohnya, kita menyetir sambil mabuk dan menabrak mobil lain. Kerugian cedera fisik dan mobil yang rusak gak bakal ditanggung asuransi mobil maupun asuransi kecelakaan yang kita miliki.

10. Sudah menderita penyakit sebelum daftar asuransi

Asuransi adalah produk yang menjamin sebuah risiko di masa depan yang gak terduga. Makanya kalau kamu sudah tahu sedang menderita penyakit tertentu dan baru daftar asuransi, jelas gak bakal bisa diklaim.

Tetapi masalah kayak gini masih bisa kita atasi dengan cara pilih asuransi yang memang cover (menanggung) pre-existing condition alias penyakit yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi.

11. Sudah melebihi limit yang ditanggung

Setiap asuransi memiliki nilai klaim maksimal yang bisa kita cairkan. Kalau misalnya kamu sudah sering mengajukan klaim hingga limitnya habis, perusahaan asuransi bakal menolak pencairannya.

12. Bukan bengkel resmi

Ini biasanya berlaku pada asuransi mobil. Beberapa asuransi memiliki peraturan bahwa kita cuma bisa melakukan perbaikan di bengkel resmi. Maksudnya bengkel resmi di sini adalah bengkel yang memang menjadi partner dari merek mobil yang kita punya. Nah, kalau ternyata kita klaimnya malah di bengkel bukan resmi atau bahkan “abal-abal”, pihak asuransi bisa saja gak meloloskan proses klaim.

Begini prosedur pengajuan klaim asuransi yang benar

asuransi prudential

 

Setelah mengetahui alasan klaim asuransi kita ditolak, ada baiknya kita memperhatikan prosedur klaim setiap jenis asuransi berikut biar gak ribet dan sakit hati.

Klaim asuransi jiwa

  • Untuk mengajukan klaim asuransi jiwa, pertama-tama laporkan kepada penyedia asuransi bahwa tertanggung meninggal dunia, gak lebih dari 7 hari sejak kejadian. Tergantung sama ketentuan polis ya.
  • Kemudian ahli waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri dan kartu polis.
  • Setelah menerima berkas, perusahaan asuransi akan memverifikasi kebenaran data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis.
  • Apabila dokumen sudah sesuai ketentuan, pihak asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.

Klaim asuransi kesehatan

Dalam asuransi kesehatan, ada dua metode klaim asuransi yang bisa kamu pakai, yaitu cashless dan reimbursement.

Cashless

  • Kamu perlu membawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mendatangi rumah sakit (RS) rekanan asuransi.
  • Pihak RS bakal memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan ke perusahaan asuransi.
  • Kamu akan disuruh mengisi formulir pengajuan klaim.
  • Setelah administrasi beres, kamu dipersilakan menjalani perawatan.
  • Saat mau pulang,  RS bakal memeriksa data kamu, dan apabila ada kelebihan biaya yang melebihi klaim, kamu perlu membayarnya.

Reimbursement

  • Kamu perlu datang ke rumah sakit dan menjalani perawatan medis.
  • Bayar biaya rumah sakit dan jangan lupa meminta dokumen seperti hasil lab, kuitansi pembayaran, surat diagnosis dari dokter, dan lain-lain.
  • Kirimkan dokumen yang diperlukan ke perusahaan.
  • Pihak asuransi bakal memproses klaim kamu dan mengembalikan biaya perawatan medis.

Klaim asuransi mobil

Untuk mengajukan klaim pada asuransi mobil, ada dua kondisi, yaitu rusak dan kehilangan. Berikut masing-masing langkahnya.

Rusak

  • Foto bagian mobil yang rusak seagai bukti.
  • Buat kronologi rusaknya mobil akibat kecelakaan.
  • Mendatangi bengkel rekanan.
  • Mengisi formulir klaim di bengkel dan menyertakan dokumen pendukung lainnya.
  • Bengkel akan mengonfirmasi data kamu ke perusahaan  dan jika disetujui mereka akan memperbaiki mobilmu.

Hilang

  • Melaporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
  • Membuat kronologi tertulis tentang kasus kehilangan mobil.
  • Menyertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lain lalu kirimkan ke perusahaan/

Klaim asuransi perjalanan saat delay pesawat

Kalau kamu punya asuransi perjalanan dan ingin mengajukan klaim delay pesawat, berikut ini prosedur pada umumnya:

  • Kamu perlu meminta dokumen berisi nomor penerbangan pesawat, lama keterlambatan, dan surat berisi alasan keterlambatan dari maskapai penerbangan kamu.
  • Melengkapi dokumen tersebut dengan konfirmasi booking penerbangan dan formulir klaim yang telah diisi.
  • Ajukan klaim ke perusahaan terkait maksimal 30 hari setelah delay pesawat melalui email atau pos.

Demikian prosedur klaim asuransi yang baik dan benar. Sebelum mengajukan klaim ada baiknya membaca tiap poin ketentuan dalam polis asuransi dengan jelas agar gak mengalami penolakan. Semoga panduan ini membantu kamu ya!