Klaim Asuransi: Pengertian, Cara, dan Tips Agar Tidak Ditolak

pengajuan klaim asuransi

Klaim asuransi adalah istilah yang umum kamu temukan saat membaca polis. Seperti peran asuransi sebagai pengalih risiko, klaim bisa meminimalisir risiko untuk mengeluarkan sejumlah dana akibat dari suatu peristiwa.

Jika demikian, tentu saja hal ini wajib dipahami oleh pemegang polis. Lantas, bagaimana dengan prosedur klaim asuransi jiwa, kesehatan, dan berbagai produk lainnya?

Apa saja yang harus diperhatikan oleh nasabah agar klaim tidak ditolak? Temukan jawabannya dengan membaca artikel berikut ini.

Pengertian klaim asuransi

Klaim asuransi adalah proses ketika tertanggung meminta jaminan ganti rugi dari pihak asuransi sesuai dengan kontrak perjanjian yang telah disepakati di awal. Dalam hal ini, tertanggung adalah orang yang jiwanya dijamin dalam polis asuransi.

Bisa dibilang, klaim asuransi adalah tuntutan yang dilakukan nasabah asuransi terhadap hak yang harus diterima, yaitu hak mendapatkan pertanggungan atau manfaat ganti rugi dari perusahaan asuransi.

Hak tersebut sudah tercantum dalam polis asuransi dan sudah disepakati antara pihak asuransi dengan nasabah pada tempo waktu yang sudah ditentukan.

Nah, untuk proses pengajuan klaim juga sudah tertera sejak awal di polis asuransi. Informasi ini harus sudah diberitahukan di awal oleh pihak asuransi ke nasabah. Nantinya, untuk mengajukan klaim, nasabah harus mengikuti ketentuan dari pihak asuransi.

Ada peraturan OJK tentang klaim asuransi yang harus diikuti oleh setiap perusahaan asuransi. Menurut Peraturan OJK (POJK) NOMOR 23/POJK.05/2015, syarat dan tata cara klaim harus secara jelas tertera dalam polis.

Tujuan dan fungsi klaim asuransi

Asuransi bisa dibilang sebagai investasi jangka panjang yang menguntungkan. Apabila nasabah rutin membayar premi maka bisa mendapatkan manfaat pertanggungan sesuai dengan ketentuan polis.

Manfaat pertanggungan tersebut bisa didapatkan ketika nasabah mengajukan klaim. Untuk itu, tujuan klaim adalah sebagai berikut ini.

1. Pembayaran ganti rugi

Tujuan ataupun fungsi klaim asuransi sebenarnya adalah pembayaran ganti rugi. Ganti rugi tersebut bisa kamu dapatkan ketika mengalami suatu risiko tentu yang menimbulkan kerugian.

Misalnya saja ketika kamu memiliki asuransi properti, kemudian terjadi kebakaran. Maka kamu bisa mengajukan klaim polis asuransi untuk mendapatkan ganti rugi.

2. Pengalihan risiko

Hal yang paling utama sebenarnya ketika mengajukan klaim polis asuransi adalah pengalihan risiko. Seperti peran dan tujuan asuransi maka dengan mengajukan klaim kamu tidak perlu pusing untuk memikul beban risiko tertentu.

Misalnya saja dengan memiliki asuransi kesehatan kamu tidak perlu memikirkan biaya perawatan medis ketika sakit dikemudian hari.

3. Pembayaran santunan

Tujuan lain dilakukan klaim adalah untuk membayar santunan bagi nasabah. Biasanya pembayaran santunan ada ketika kamu memiliki produk asuransi jiwa. Besaran santunan yang diberikan sudah ditentukan ketika perjanjian awal nasabah membeli polis asuransi.

Cara klaim asuransi berdasarkan jenisnya

Prosedur pengajuan klaim asuransi tentu saja berbeda setiap produknya. Untuk itu berikut ini adalah beberapa proses klaim asuransi yang perlu kamu pahami berdasarkan produknya.

1. Cara klaim asuransi jiwa

Dalam asuransi jiwa, klaim bisa dilakukan ketika tertanggung meninggal dunia. Ketika proses klaim tersebut pihak perusahaan asuransi akan memberikan alam bentuk santunan tunai.

Artinya, jika terjadi risiko meninggal dunia, maka akan diberikan santunan sesuai perjanjian polis. Umumnya pemberian santunan pada ahli waris via transfer bank. Berikut cara klaim asuransi jiwa secara umum:

  • Laporkan kepada perusahaan asuransi bahwa tertanggung meninggal dunia, tidak lebih dari 7 hari sejak kejadian atau tergantung ketentuan polis.
  • Selanjutnya ahli waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri dan kartu polis.
  • Setelah menerima berkas, perusahaan asuransi akan melakukan verifikasi data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis.
  • Apabila dokumen sudah sesuai ketentuan, perusahaan asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.

2. Prosedur klaim asuransi kesehatan

Untuk prosedur klaim asuransi kesehatan, ada dua metode yang bisa dilakukan, yaitu metode cashless dan reimbursement

Cashless adalah metode klaim nontunai, sementara reimbursement mengharuskan nasabah membayarkan tagihan rumah sakit lebih dulu dengan dana pribadi, baru kemudian dananya digantikan oleh pihak asuransi.

Klaim asuransi kesehatan cashless

Metode cashless biasanya dilakukan di RS yang memang sudah jadi rekanan perusahaan asuransi terkait. Berikut prosedur pengajuan klaim asuransi kesehatan cashless:

  • Bawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mendatangi rumah sakit (RS) rekanan asuransi.
  • Pihak RS memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan ke perusahaan asuransi.
  • Isi formulir pengajuan klaim jika diminta oleh pihak RS.
  • Setelah administrasi selesai, kamu dipersilakan menjalani perawatan.
  • Saat akan pulang, RS akan kembali memeriksa data kamu, dan apabila ada kelebihan biaya yang melebihi klaim, kamu perlu membayarnya.

Klaim asuransi kesehatan reimbursement

Nah, untuk klaim dengan metode reimbursement, berikut ini langkah-langkah yang bisa dilakukan: 

  • Setelah menjalani perawatan medis di rumah sakit, jangan lupa minta data seperti hasil laboratorium, surat diagnosis dokter, kuitansi pembayaran, dan lain-lain.
  • Kirimkan dokumen yang dibutuhkan ke perusahaan asuransi (formulir klaim dan berkas-berkas dari RS).
  • Pihak asuransi akan memverifikasi data kamu kemudian mentransfer uang pengobatan sesuai ketentuan polis.

3. Cara klaim asuransi mobil

Proses klaim asuransi mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua metode, yaitu all risk dan TLO. Klaim all risk artinya menanggung kerusakan mulai dari yang ringan hingga rusak parah, hingga kerugian akibat kehilangan mobil.

Sementara, TLO adalah singkatan dari total loss only. Metode klaim TLO hanya akan menanggung kerugian apabila nilai kerugian besar, yaitu mencapai sama dengan atau lebih dari 75% nilai kendaraan sebelum mengalami kerusakan. 

Cara klaim asuransi mobil all risk

  • Foto bagian mobil yang rusak sebagai bukti yang akan membantu kamu agar klaim yang diajukan dapat disetujui oleh perusahaan asuransi.
  • Buat kronologi rusaknya mobil akibat kecelakaan.
  • Datangi bengkel rekanan.
  • Isi formulir klaim di bengkel dan sertakan dokumen pendukung lainnya.
  • Bengkel akan melakukan verifikasi data kamu ke perusahaan dan jika disetujui mereka akan memperbaiki mobilmu.

Cara klaim pada asuransi mobil TLO untuk mobil hilang

  • Laporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
  • Buat kronologi tertulis tentang kasus kehilangan mobil yang dialami.
  • Sertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lain dan kirimkan ke perusahaan asuransi.

Pemilihan metode all risk atau TLO sudah ditentukan sejak awal dan akan tertera pada polis asuransi. Karena itu, sejak awal kamu sudah harus memilih jenis asuransi mobil apa yang kamu inginkan.

Kalau tidak tahu mana jenis asuransi mobil yang paling sesuai dengan kebutuhanmu, coba ikuti kuis asuransi mobil terbaik dari Lifepal berikut ini, yuk!

4. Prosedur pengajuan klaim asuransi properti

Untuk asuransi properti, prosedurnya sedikit lebih rumit. Sebab, ada penunjukan loss adjuster ketika klaimnya rumit dan jumlahnya besar.

Misal, ketika terjadi kebakaran pabrik dan kerugiannya mencapai miliaran, maka perusahaan asuransi kebakaran akan menunjuk loss adjuster untuk melakukan interogasi lebih lanjut. Berikut langkah yang dilakukan untuk klaim:

  • Siapkan dokumen klaim yang dibutuhkan (formulir klaim, surat tuntutan ganti rugi, laporan kepolisian atau lurah, quotation dari kontraktor untuk biaya perbaikan, dll).
  • Buat laporan dan jelaskan penyebab terjadinya kerugian.
  • Perusahaan asuransi melakukan penelitian polis.
  • Perusahaan asuransi melakukan penelitian klaim.
  • Jika kerugian terhitung besar maka perusahaan asuransi akan menunjukkan loss adjuster untuk melakukan penelitian lebih lanjut.
  • Apabila disetujui maka proses klaim umumnya akan cair dalam 14 hari kerja.

5. Klaim asuransi perjalanan

Proses pengajuan klaim untuk jenis asuransi perjalanan terbagi menjadi dua metode, sama halnya dengan asuransi kesehatan, yaitu klaim asuransi cashless dan reimbursement.

Untuk cashless digunakan ketika nasabah mengalami risiko kesehatan selama melakukan perjalanan. Sementara reimbursement jika terjadi risiko ketidaknyamanan selama perjalanan. Seperti delay, hilang bagasi, dan lain sejenisnya.

Klaim cashless

  • Bawa dokumen klaim yang dibutuhkan.
  • Perlihatkan dokumen kepada pihak rumah sakit.
  • Pihak rumah sakit akan melakukan verifikasi data.
  • Selanjutnya, isi formulir pengajuan klaim yang diberikan oleh pihak rumah sakit.
  • Kamu akan dipersilakan menjalani perawatan.
  • Setelah perawatan selesai, rumah sakit akan memeriksa data dan jika ada kelebihan biaya yang melebihi limit maka kamu perlu membayarkan tagihan tersebut.

Klaim reimbursement

  • Isi formulir klaim yang bisa diunduh di situs perusahaan asuransi.
  • Ajukan klaim.
  • Jika disetujui dan sesuai dengan polis, pihak perusahaan asuransi akan memberikan penggantian atas biaya kerugian yang kamu alami.

Alasan klaim asuransi ditolak

Ada banyak kemungkinan yang menyebabkan proses klaim nasabah ditolak atau diterima. Beberapa alasan paling umum yang menyebabkan pengajuan klaim ditolak antara lain:

1. Tidak memenuhi persyaratan

Ketika akan mengajukan klaim, pastikan kamu memenuhi seluruh dokumen persyaratan yang diminta. Pastikan juga kondisi yang ingin kamu ajukan klaim memang sesuai dengan persyaratan yang tertera di polis.

Setiap perusahaan asuransi punya kebijakan sendiri-sendiri mengenai prosedur ini. Persyaratan yang ditetapkan juga beragam dan bisa saja berbeda untuk setiap nasabah. 

2. Risiko yang dialami tidak masuk cakupan pertanggungan

Sejak awal, pada polis asuransi, perusahaan asuransi sudah mencantumkan dengan mendetail tentang cakupan pertanggungan asuransi yang diberikan. Misalnya jenis kerugian apa saja yang ditanggung, berapa maksimal pertanggungannya, dan apa saja pengecualiannya.

Kalau kondisi yang kamu alami termasuk ke dalam daftar pengecualian, maka wajar saja kalau pengajuan klaim ditolak. 

Biasanya, daftar pengecualian ini berbeda-beda, misalnya kalau untuk asuransi kesehatan salah satu pengecualiannya meliputi penyakit jantung, penyakit autoimun, dan lain sebagainya. 

Sementara, untuk asuransi jiwa, pengecualian termasuk ke kematian yang disebabkan oleh percobaan bunuh diri dan beberapa kondisi lain. Untuk lebih jelasnya, tanyakan pada pihak perusahaan asuransi dan baca polis dengan seksama.

3. Data yang diberikan tidak sesuai

Ketika kamu mengajukan klaim, kamu akan diminta untuk memberikan data selengkap mungkin dan sebenar-benarnya. Setelah itu, pihak asuransi akan melakukan investigasi. 

Dari investigasi yang dilakukan, pihak asuransi bisa menilai apakah data yang kamu cantumkan pada surat pengajuan benar atau tidak. Kalau ada data yang tidak sesuai atau dinilai berbohong, maka klaim bisa ditolak.

4. Melebihi batas waktu

Setiap perusahaan asuransi punya kebijakan mengenai batas waktu untuk pengajuan klaim. Misalnya, setelah mengalami kecelakaan, kamu harus melakukan klaim melebihi batas waktu klaim asuransi kecelakaan sekitar 7-14 hari. 

Kebijakan mengenai jangka waktu klaim ini berbeda-beda. Oleh sebab itu, baca dengan seksama di polis asuransi. Jangan sampai, kamu mengajukan klaim melebihi batas waktu sehingga pengajuan klaim jadi ditolak. 

5. Alasan-alasan lain

Selain keempat alasan utama yang sudah disebutkan di atas, ada juga beberapa alasan-alasan lain yang bisa membuat pengajuan klaim ditolak. Contohnya seperti: 

  • Polis sedang tidak aktif.
  • Risiko klaim tidak masuk dalam manfaat pertanggungan.
  • Risiko klaim masuk dalam pengecualian.
  • Klaim melebihi waktu yang ditentukan.
  • Dokumen klaim tidak lengkap.
  • Polis dalam masa tunggu.
  • Klaim termasuk dalam pre-existing condition.
  • Pemegang polis melanggar hukum.
  • Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi.
  • Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi.
  • Sudah melebihi limit yang ditanggung.
  • Tidak lagi dijamin oleh perusahaan.
  • Asuransi tidak menerima manfaat double claim.
  • Klaim pada asuransi bukan di layanan rekanan perusahaan.

Cara agar klaim asuransi tidak ditolak

Kondisi tertentu yang mengakibatkan sebuah kerugian tentunya membuat kamu wajib mengajukan klaim. Namun terkadang ada beberapa hal yang membuat klaim malah ditolak. Untuk itu kamu wajib memahami 15 cara klaim berikut ini biar nggak ditolak.

1. Isi data diri kamu dengan benar

Tahukah kamu bahwa biasanya salah mengisi data diri membuat klaim ditolak? Untuk itu mengisi data diri sesuai kondisi sangat membeli polis adalah hal yang utama. Apabila mendapati data kamu berbeda, tentu saja klaim bisa saja ditolak.

2. Pastikan polis kamu sedang aktif

Kondisi polis tidak aktif atau lapse juga membuat klaim kamu bisa ditolak. Keadaan ini biasanya terjadi karena kamu telat bayar premi ataupun top-up untuk polis unit link. Jadi, pastikan kamu tepat waktu bayar premi agar klaim tidak ditolak.

3. Pastikan klaim yang kamu ajukan masuk dalam klausa

Klausa artinya kondisi yang ditanggung oleh polis. Misalnya saja untuk asuransi mobil TLO, polis hanya menanggung kerusakan di atas 75 persen. 

Jadi, kalau kamu pemegang polis TLO dan mobil hanya mengalami lecet lalu mengajukan klaim. Tentu saja perusahaan akan menolak klaim yang diajukan.

4. Pastikan risiko klaim bukan pengecualian dalam polis

Polis asuransi biasanya memiliki pengecualian atas kondisi tertentu. Misalnya saja pengecualian akibat tindakan melanggar hukum, bunuh diri dan lain-lain pada asuransi jiwa dan kesehatan. Itu artinya, jika kamu mengajukan klaim namun masuk dalam risiko pengecualian, tentu akan ditolak.

5. Sesuai dengan waktu yang ditentukan

Ketika terjadi kerugian tertentu, biasanya pihak asuransi akan memberikan batas pelaporan kejadian. Umumnya, kamu harus melaporkan kejadian tersebut maksimal 5 x 24 jam untuk asuransi mobil.

Maksimal 60 hari untuk asuransi kesehatan dan 90 hari pada polis asuransi jiwa. Sehingga, ketika kamu melebihi batas waktu tersebut, tentu saja klaim akan ditolak.

6. Dokumen klaim lengkap

Pastikan juga ketika kamu mengajukan klaim, dokumen yang disiapkan sudah lengkap. Biasanya dokumen yang dibutuhkan sesuai dengan risiko kerugian. Misalnya untuk asuransi mobil wajib melampirkan Surat Izin Mengemudi (SIM), identitas diri, formulir klaim dan lain-lain. 

7. Polis tidak dalam masa tunggu

Setelah kamu membeli polis biasanya ada rentan waktu 30 sampai 90 hari polis tersebut tidak aktif. Itu artinya, ketika kamu mengajukan klaim saat bulan pertama atau kedua setelah membeli polis, bisa saja ditolak. Sebab, polis dalam masa tunggu.

8. Klaim bukan dalam pre-existing condition

Pre-existing condition adalah penyakit yang kamu derita sebelum membeli polis. Artinya, ketika kamu mengajukan klaim atas penyakit tersebut bisa saja akan ditolak. Itulah mengapa, penting untuk memberikan informasi penyakit yang kamu derita ketika membeli polis.

9. Tertanggung tidak melanggar hukum

Kondisi ketika kamu melanggar hukum juga akan mengakibatkan klaim ditolak. Misalnya saja, kamu mengemudi dalam keadaan mabuk sehingga mobil menabrak dan terjadi kerusakan.

Kerugian yang kamu alami tersebut tentu saja akan ditolak oleh perusahaan asuransi. Sebab kamu melakukan tindak kejahatan melanggar hukum.

10. Wilayah risiko masuk dalam asuransi

Beberapa polis hanya menanggung wilayah tertentu. Misalnya saja, untuk asuransi kesehatan hanya menanggung biaya perawatan dalam negeri.

Kemudian kamu mengalami sakit dan membutuhkan perawatan di Singapura. Artinya, biaya yang kamu keluarkan untuk pengobatan di Singapura tersebut tidak akan ditanggung oleh perusahaan asuransi.

11. Pastikan dijamin oleh perusahaan

Perusahaan biasanya akan memberikan asuransi untuk karyawan. Kamu wajib membaca manfaat pertanggungan yang dijamin oleh asuransi karyawan agar ketika mengajukan klaim tidak ditolak.

Biasanya ketika kamu berhenti menjadi karyawan suatu perusahaan polis tersebut tidak lagi bisa digunakan.

12. Pastikan limit masih ada

Setiap asuransi biasanya memiliki limit maksimal pengajuan klaim. Sehingga ketika kamu sering mengajukan klaim bisa jadi limit habis dan ditolak. Artinya, kalau kamu tidak mau klaim ditolak, pastikan limit masih aman.

13. Pastikan bukan manfaat double claim

Biasanya dalam asuransi nasabah tidak bisa mengajukan klaim langsung dari dua perusahaan berbeda. Yang artinya kamu tidak boleh melakukan double klaim misalnya 50 persen Cigna 50 persen Prudential.

14. Pastikan di rekanan bengkel atau rumah sakit perusahaan

Kalau ingin klaim cashless kamu diterima pastikan mengajukan pada rekanan perusahaan. Jika tidak masuk dalam bengkel atau rumah sakit rekanan, tentu saja klaim cashless yang diajukan akan ditolak atau diarahkan ke klaim reimbursement

15. Kamu tidak melakukan kejahatan asuransi

Melakukan kejahatan asuransi seperti membakar aset untuk mendapatkan uang klaim bisa jadi membuat kamu tersandung masalah. 

Bukan malah klaim diterima, ketika kecurangan tersebut diketahui perusahaan asuransi, bisa saja dikasuskan ke jalur hukum.

Berapa lama klaim asuransi cair?

Setiap perusahaan asuransi memiliki kebijakan waktu pencairan klaim asuransi yang berbeda-beda. Misalnya saja durasi cara klaim Asuransi Prudential akan berbeda durasi klaim asuransi Equity Life, baik itu mengenai waktu pencairan sampai dengan persyaratannya.

Tapi, secara umum durasi klaim asuransi adalah 14 hari kerja. Ini adalah waktu yang ideal apabila pengajuan klaim tidak mengalami masalah apa-apa dan memenuhi segala persyaratan.

Pada kasus tertentu waktu pencairan bisa memakan waktu 60 hari kerja sebab ada verifikasi dokumen lebih lanjut, misalnya ketika dicurigai terjadi kecurangan, kesalahan data, atau perlu investasi yang lebih dalam.

Cari tahu asuransi yang cocok di Lifepal

Jika kamu sedang mencari asuransi yang tepat, cari saja di Lifepal.co.id. Lifepal merupakan marketplace asuransi di Indonesia yang memungkinkan kamu untuk mencari tahu dan membandingkan produk asuransi.

Di Lifepal, kamu dapat membandingkan profil perusahaan, harga premi dan manfaat pertanggungan dari setiap produk asuransi sehingga kamu mendapatkan asuransi yang cocok.

Misalnya, kamu ingin membandingkan Allianz vs Prudential dan ingin mencari tahu manakah dari dua perusahaan ini yang bagus untuk kamu. Dapatkan diskon dan penawaran terbaik bila kamu membeli asuransi di Lifepal.

Kalau kamu butuh informasi lebih lanjut mengenai asuransi di Lifepal, coba simak video berikut ini, yuk!

Pertanyaan terkait pengajuan klaim asuransi

Klaim asuransi adalah tuntunan nasabah pemegang polis pada pihak perusahaan asuransi atas berbagai risiko yang mengakibatkan kerugian.

Misalnya saja terjadinya kecelakaan, nasabah meninggal dunia, dirawat di rumah sakit, kehilangan properti akibat bencana dan lain-lain.

Nasabah bisa mengajukan klaim asuransi ketika mengalami suatu musibah yang mengakibatkan kerugian secara finansial tersebut.

[accordion title="Kenapa penting untuk memiliki asuransi?" schema_org="true" h3="true"]Perlindungan finansial dari asuransi penting untuk dimiliki agar kamu tidak terbebani dengan pengeluaran mendadak yang pada akhirnya bisa menguras tabunganmu.

Misalnya, tagihan rumah sakit yang terlalu mahal atau mendadak harus melunasi biaya perbaikan kendaraan di bengkel saat kamu kebetulan sedang tidak memiliki dana simpanan.

Terdapat berbagai pilihan produk asuransi yang bisa disesuaikan dengan kebutuhan keuanganmu, yaitu:

Perusahaan asuransi dapat dikatakan bagus jika memiliki kesehatan keuangan perusahaan yang baik. Selain itu, pilihan polis yang beragam juga dapat menjadi indikator bagus atau tidaknya perusahaan tersebut. Dengan begitu, calon nasabah akan lebih mudah memilih polis yang dibutuhkan dan menyesuaikannya dengan anggaran yang dimilikinya.

Untuk mendapatkan referensi produk asuransi terlengkap, cari tahu di Lifepal.

Dapatkan Promo