Manfaat BPJS Kesehatan Plus Asuransi [Karyawan Perlu Tahu]

Telah Ditinjau: Rieke Caroline, SH, MKn. Rieke Caroline, SH, MKn.
Koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta

Hayo, siapa yang masih belum jadi peserta BPJS Kesehatan? Menurut Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013, ikut BPJS ini disarankan buat semua penduduk Indonesia, dikarenakan manfaat BPJS yang menjamin biaya kesehatan bagi seluruh warga Indonesia tanpa pandang bulu.

Kalau kita berstatus pekerja, malah wajib hukumnya ikut BPJS. Sebab, dalam Peraturan Pemerintah Nomor 84 Tahun 2013 antara lain disebutkan bahwa pengusaha yang mempekerjakan tenaga kerja sebanyak 10 orang atau lebih atau membayar upah paling sedikit Rp 1 juta sebulan, wajib mengikutsertakan tenaga kerjanya dalam program jaminan sosial tenaga kerja.

Sebagaimana diatur dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS, Pemberi Kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) sesuai dengan program jaminan sosial yang diikuti, yaitu meliputi BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan, tidak bisa salah satunya saja.

Apabila tidak mengikutsertakan pekerjanya secara bertahap ke BPJS (Kesehatan maupun Ketenagakerjaan) dan hanya mengikutkan pekerjanya salah satu program BPJS saja, pemberi kerja dapat dikenakan sanksi administratif.

Ditambah lagi Asosiasi Pengusaha Indonesia (Apindo) sudah meneken perjanjian dengan pemerintah untuk mengikutkan karyawannya ke program BPJS Kesehatan paling lambat Januari 2015.

Kalau sampai tenggat itu masih ada pekerja yang belum terdaftar di BPJS, ada sanksinya buat pemberi kerja. Yaitu mulai dari teguran, denda, sampai tidak dilayani dalam pelayanan publik tertentu.

Karena itulah pengusaha berbondong-bondong “menyeret” karyawannya agar ikut program nasional ini. Meski perusahaan itu sebenarnya sudah punya fasilitas asuransi swasta.

Ini yang jadi pertanyaan. Kenapa walau sudah ada asuransi swasta, tapi masih disuruh ikut BPJS?

Pemerintah sudah punya jawabannya. Menurut pemerintah, BPJS Kesehatan dan asuransi swasta saling melengkapi. Itu sebabnya ada koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta.

Manfaat BPJS Kesehatan dan asuransi dalam koordinasi manfaat

Pada Juni 2014, pemerintah melalui BPJS Kesehatan telah menandatangani kerja sama koordinasi manfat (coordination of benefit/CoB) dengan sejumlah perusahaan asuransi swasta. Daftar perusahaan yang ikut skema koordinasi manfaat ini bisa dilihat di situs BPJS Kesehatan.

Dengan adanya kerja sama ini, peserta BPJS bisa mendapatkan manfaat lebih banyak ketika terpaksa menjalani perawatan di rumah sakit. Contohnya seperti yang dialami Ricky, yang jantungnya harus dipasangi ring.

Ricky berhasil “naik kelas” saat dirawat di rumah sakit berkat koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta. Awalnya, Ricky mengalami gejala penyakit jantung.

Dia lalu menghubungi perusahaan asuransi swasta yang dia ikuti lewat kantornya untuk menanyakan soal CoB dengan BPJS ini. Dan, ternyata program itu bisa dia dapatkan dengan mekanisme:

  • Perawatan dimulai dari fasilitas kesehatan terbawah seperti sistem rujukan BPJS
  • Pasien menggunakan kartu BPJS dan asuransi swasta dari fasilitas kesehatan terbawah sampai rumah sakit
  • Rawat jalan lanjutan bisa langsung masuk ke poli eksekutif
  • Rawat inap lanjutan bisa langsung masuk ke kelas di atas yang ditetapkan BPJS

Itu informasi aturan CoB di rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Kalau mau dirawat di rumah sakit non-BPJS, bisa juga. Tapi hanya boleh rawat inap.

Caranya, biaya dibayar dulu oleh pasien, yang kemudian meminta reimbursement ke perusahaan asuransi. Nah, perusahaan asuransi ini akan meminta reimbursement juga ke BPJS, tapi maksimal diganti sesuai dengan tarif rumah sakit tipe C menurut aturan INA CBGs.

Dalam kasus Ricky, dia ingin dirawat di poli eksekutif dan dipasangi ring jantung berkualitas di atas rata-rata di rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS. Karena itu, dia memanfaatkan koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta ini.

Sesuai dengan mekanisme BPJS, dia pertama kali datang ke puskesmas untuk meminta surat rujukan ke rumah sakit. Sebagai peserta BPJS kelas I, dia seharusnya hanya bisa dirawat di kamar kelas I rumah sakit itu.

Tapi berkat CoB, dia bisa naik kelas ke poli eksekutif/ VIP. Namun tentunya dia tak langsung minta poli eksekutif.

Kepada rumah sakit, dia mengatakan niatnya memakai CoB dengan menunjukkan kartu BPJS dan kartu asuransi swasta. Nantinya rumah sakit akan mencatatnya, sehingga setelah semua proses selesai perusahaan asuransi bisa mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan sesuai dengan aturan.

Berkat koordinasi manfaat itu, Ricky bisa mendapat perawatan di ruangan yang lebih memadai. Selain itu, ring jantung yang dia pakai lebih berkualitas.

Menanggung biaya operasi pemasangan ring jantung

BPJS menanggung biaya pemasangan ring jantung maksimal Rp 87 juta, tapi Ricky ingin memasang ring seharga Rp 100 juta. Lewat koordinasi manfaat BPJS Kesehatan dengan asuransi swasta, keinginan Ricky itu bisa terlaksana. Selisih harga ring yang sebesr Rp 13 juta itu bakal ditanggung asuransi swasta.

Menurut Ricky, program koordinasi manfaat ini bagus banget buat semua pihak terkait, dari pasien, rumah sakit, BPJS, sampai perusahaan asuransi. Tapi pasien harus mengikuti mekanisme pelaksanaan program ini dengan benar. Seperti layanan resmi lain, prosedur sangatlah penting.

Karena kalau keliru dalam prosedur, bisa-bisa pasien yang menanggung sendiri biaya pengobatannya. Misalnya ujuk-ujuk minta naik kelas, padahal asuransi yang dia ikuti tak ikut program CoB dengan BPJS.

Yang penting, kata Ricky, pasien harus taat semua aturan. Sebab program ini melibatkan tiga pihak sekaligus, yaitu rumah sakit, perusahaan asuransi, dan BPJS. “Kalau gak taat aturan, jangan harap mendapat pelayanan yang diinginkan,” katanya.

Marketplace Asuransi #1 Indonesia
Jaminan termurah sesuai anggaran Layanan gratis dari beli hingga klaim Proses praktis, polis langsung terbit Pilihan polis dari 50 asuransi terpercaya
Lihat Penawaran Promo →