Mengenal Plafon Asuransi, Cara Kerja, dan Dampaknya pada Klaim

Jika pada asuransi jiwa dan asuransi kendaraan ada istilah uang pertanggungan, manfaat pada asuransi kesehatan lebih erat dengan istilah plafon asuransi atau limit. Ketika membeli asuransi kesehatan, tentu saja salah satu hal yang harus diperhatikan adalah jumlah plafonnya karena ini sangat berpengaruh pada manfaat yang akan didapatkan.

Pahami lebih jelas tentang plafon asuransi melalui penjelasan berikut ini.

Apa Itu Plafon Asuransi?

Plafon asuransi adalah jumlah maksimum yang dapat dibayarkan oleh perusahaan asuransi untuk klaim atau manfaat yang dijamin dalam suatu polis asuransi. Plafon ini menentukan batasan jumlah uang yang bisa diterima oleh pemegang polis atau penerima manfaat jika terjadi peristiwa yang dijamin, seperti kecelakaan, sakit, atau kematian.

Misalnya, pada asuransi kesehatan, plafon asuransi bisa merujuk pada batas maksimum biaya rumah sakit yang akan ditanggung per tahun atau per kejadian, sementara pada asuransi jiwa, plafon bisa merujuk pada jumlah uang pertanggungan yang akan dibayarkan kepada ahli waris jika pemegang polis meninggal dunia.

Jadi, plafon asuransi memberi gambaran jelas tentang berapa banyak yang akan dibayarkan perusahaan asuransi sesuai dengan jenis polis dan ketentuannya.

Cara Kerja Plafon Asuransi dalam Polis Kesehatan

Plafon asuransi kesehatan adalah batas maksimum jumlah uang yang akan dibayarkan oleh perusahaan asuransi untuk biaya medis yang kamu tanggung selama masa pertanggungan.

Plafon ini mengatur seberapa banyak biaya perawatan, pengobatan, atau rawat inap yang dapat diganti oleh asuransi sesuai dengan ketentuan dalam polis. Setelah plafon tercapai, kamu akan menanggung sisa biaya medis yang melebihi jumlah tersebut.

Ini berarti, jika biaya pengobatanmu lebih tinggi dari plafon yang ditetapkan, kamu harus membayar sendiri selisihnya atau disebut juga dengan ekses klaim. Pemahaman tentang plafon asuransi dapat membantu kamu untuk merencanakan dan menyesuaikan ekspektasi terkait biaya yang akan ditanggung asuransi dan yang menjadi tanggung jawab pribadi.

Jenis-Jenis Plafon dalam Asuransi Kesehatan

Terdapat dua jenis plafon pada asuransi kesehatan yang harus kamu perhatikan agar tidak salah paham ketika melakukan klaim. Berikut adalah jenis plafonnya:

1. Plafon tahunan (total keseluruhan)

Setiap tahun, polis asuransi kesehatan biasanya memiliki plafon tahunan yang menetapkan jumlah maksimum biaya medis yang dapat dibayar oleh asuransi dalam satu tahun. Misalnya, jika plafon tahunan adalah Rp200 juta, maka jika total biaya perawatan medis kamu dalam setahun mencapai jumlah tersebut, perusahaan asuransi akan menanggung seluruhnya. Namun, jika biaya medis melebihi plafon, kamu harus menanggung sisanya sendiri.

2. Plafon per item (per tindakan)

Selain plafon tahunan, beberapa polis juga memiliki plafon per kejadian atau per jenis perawatan. Misalnya, jika biaya rawat inap dibatasi sampai Rp50 juta per kejadian, dan kamu menjalani rawat inap yang biayanya Rp60 juta, asuransi hanya akan menanggung Rp50 juta, dan sisanya menjadi tanggungan pribadi kamu.

Plafon biaya rawat inap tersebut juga bisa dibagi kembali, misalnya maksimal biaya kamar Rp1 juta per malam, biaya dokter spesialis Rp500 ribu per visit, dan seterusnya.

Dampak Plafon Terhadap Proses Klaim dan Biaya Sendiri

Plafon asuransi memiliki dampak langsung terhadap proses klaim dan seberapa besar biaya yang harus kamu tanggung sendiri. Jika total biaya perawatan kamu masih di bawah plafon, maka klaim biasanya akan disetujui penuh sesuai dengan ketentuan polis, dan kamu tidak perlu membayar tambahan biaya.

Namun, jika biaya perawatan melebihi plafon yang ditetapkan, maka kelebihannya harus kamu bayar sendiri dari dana pribadi, karena perusahaan asuransi hanya mengganti sesuai batas maksimum yang telah ditentukan. Pada jenis klaim asuransi kesehatan cashless, kamu diharuskan membayar ekses tersebut pada saat registrasi sebelum pulang dari rumah sakit.

Selain karena melebihi plafon yang ditentukan, biaya sendiri atau ekses klaim juga bisa berasal dari kebutuhan yang tidak ditanggung oleh asuransi. Jadi meskipun plafon masih tersisa, masih ada kemungkinan kamu harus mengeluarkan biaya sendiri. Namun hal ini jarang terjadi karena hampir semua keperluan medis dapat ditanggung asuransi asalkan masih dalam batas plafon yang ditentukan.

Tips Menghindari Ekses Klaim

Ketika menggunakan asuransi kesehatan sebagai pembayaran di rumah sakit, tentu kita ingin mendapatkan manfaat maksimal dan terhindar dari ekses klaim. Berikut adalah hal yang bisa dilakukan:

1. Pahami batas plafon polis dengan baik

Pastikan kamu memahami dengan jelas berapa plafon tahunan dan per kejadian dalam polis asuransi kesehatanmu. Ketahui juga jenis perawatan atau prosedur medis yang memiliki plafon terpisah. Dengan memahami batasan ini, kamu bisa merencanakan dan memantau biaya medis agar tidak melebihi plafon yang tersedia.

2. Pilih rumah sakit dan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan asuransi

Banyak perusahaan asuransi memiliki jaringan rumah sakit atau fasilitas kesehatan yang bekerjasama, yang dapat memberikan biaya perawatan dengan harga lebih rendah atau dengan penggantian biaya yang lebih tinggi. Menggunakan fasilitas yang bekerja sama dengan asuransi akan membantu memaksimalkan manfaat yang kamu terima dan mengurangi kemungkinan harus membayar biaya tambahan.

3. Cek manfaat tambahan dan syarat klaim

Beberapa polis asuransi kesehatan menawarkan manfaat tambahan atau perlindungan ekstra seperti rawat inap sehari-hari atau manfaat perawatan tertentu. Pastikan kamu memanfaatkan manfaat tambahan ini jika diperlukan dan mengetahui syarat klaim yang berlaku. Dengan cara ini, kamu bisa meminimalkan biaya yang harus ditanggung sendiri jika terjadi perawatan medis besar.

4. Kelola penggunaan plafon dengan bijak

Cobalah untuk mengatur jadwal perawatan atau pengobatan kamu dalam satu tahun dengan bijaksana. Jika sudah mendekati batas plafon, pertimbangkan untuk menunda atau memprioritaskan jenis perawatan yang sangat penting. Mengelola penggunaan plafon dengan hati-hati akan membantu kamu menghindari pengeluaran besar di luar tanggungan asuransi.

5. Pantau biaya medis secara rutin

Selalu pantau tagihan medis dan klaim yang telah diajukan untuk memastikan bahwa biaya yang dikenakan sesuai dengan yang di-cover oleh polis. Jika ada biaya yang tidak sesuai atau berlebihan, segera hubungi perusahaan asuransi untuk klarifikasi. Pemantauan yang aktif akan membantu mencegah kejutan biaya dan memastikan klaim diproses dengan benar.

Pilih Asuransi Kesehatan Terbaik di Lifepal

Butuh asuransi kesehatan dengan plafon sesuai dengan kebutuhanmu? Lifepal menyediakan asuransi kesehatan terbaik dengan plafon tahunan hingga miliaran rupiah. Dapatkan kemudahan klaim dengan sistem cashless dan ratusan rumah sakit rekanan yang tersebar di seluruh wilayah di Indonesia, bahkan hingga ke luar negeri.

Sumber image: freepik.com