Mengenal Jenis-jenis Klaim Asuransi dan Alasan Klaim Ditolak

Klaim asuransi adalah pengajuan dari nasabah terhadap perusahaan asuransi untuk membayarkan haknya berupa manfaat dari perjanjian dalam polis. Sebenarnya, ada banyak jenis-jenis klaim asuransi yang perlu diketahui.

Sayangnya, belum banyak orang yang memahami apa saja jenis klaim asuransi tersebut. Tidak jarang juga, orang-orang keliru mengenai proses klaim sehingga pengajuannya malah ditolak. 

Agar makin paham, simak ulasan hingga alasan kenapa klaim ditolak berikut ini, mulai dari jenis serta penyebab klaim asuransi ditolak.

Jenis-jenis klaim asuransi

Cara klaim tiap asuransi tentu saja berbeda-beda, hal ini disesuaikan dengan polis yang dimiliki. Untuk mengetahuinya, simak jenis-jenis klaim berikut ini.

1. Klaim asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan memiliki dua metode klaim yang dapat dipilih, yaitu cashless dan reimbursement. Cashless adalah metode klaim non tunai.

Sementara, reimbursement mengharuskan nasabah membayarkan tagihan rumah sakit dengan dana pribadi terlebih dahulu. Berikut prosedur klaim asuransinya: 

Cashless

• Kamu perlu membawa identitas pribadi dan kartu anggota saat mendatangi rumah sakit (RS) rekanan asuransi.
• Pihak RS bakal memverifikasi data kamu dan meminta surat jaminan ke perusahaan asuransi.
• Kamu akan disuruh mengisi formulir pengajuan klaim.
• Setelah administrasi beres, kamu dipersilakan menjalani perawatan.
• Saat mau pulang,  RS bakal memeriksa data kamu, dan apabila ada kelebihan biaya yang melebihi klaim, kamu perlu membayarnya.
• Klaim cashless hanya bisa digunakan di rumah sakit rekanan asuransi saja.

Syarat klaim asuransi kesehatan cashless

• Kartu peserta asuransi asli 
• Kartu Tanpa Penduduk (KTP)

Reimbursement 

• Kamu perlu datang ke rumah sakit dan menjalani perawatan medis
• Bayar biaya rumah sakit dan jangan lupa meminta dokumen seperti hasil lab, kuitansi pembayaran, surat diagnosis dari dokter, dan lain-lain
• Kirimkan dokumen yang diperlukan ke perusahaan
• Pihak asuransi bakal memproses klaim kamu dan mengembalikan biaya perawatan medis
• Klaim reimbursement bisa digunakan di rumah sakit luar rekanan perusahaan asuransi

Syarat klaim asuransi kesehatan reimbursement

• Polis asli 
• Formulir klaim yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan 
• Bukti general check-up 
• Surat keterangan dokter asli 
• Hasil laboratorium dan/atau radiologi asli
• Kuitansi rumah sakit asli 
• Jika dirawat karena kecelakaan, sertakan surat keterangan polisi

2. Klaim asuransi jiwa

Dalam jenis klaim asuransi jiwa, klaim asuransi meninggal dunia berikan dalam bentuk santunan tunai. Artinya, jika terjadi risiko meninggal dunia, maka akan diberikan santunan sesuai perjanjian polis umumnya via transfer bank. Berikut prosedur klaim asuransinya:

• Untuk mengajukan klaim, pertama-tama laporkan kepada penyedia asuransi bahwa tertanggung meninggal dunia, tak lebih dari 7 hari sejak kejadian. Tergantung sama ketentuan polis ya.
• Kemudian ahli waris mengirimkan dokumen yang diperlukan, seperti formulir klaim, identitas diri dan kartu polis.
• Setelah menerima berkas, perusahaan asuransi akan memverifikasi kebenaran data dan mencocokkannya dengan ketentuan polis.
• Apabila dokumen sudah sesuai ketentuan, pihak asuransi akan mencairkan uang pertanggungan ke rekening ahli waris.

Syarat klaim asuransi jiwa

• Formulir klaim pada asuransi jiwa yang bisa diunduh di situs resmi perusahaan 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) dalam bentuk fotokopi
• Akta keluarga asli dan fotokopi 
• Akta kelahiran asli dan fotokopi 
• Bukti pembayaran premi pertama

3. Klaim asuransi mobil

Cara klaim pada asuransi mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua kategori, yaitu all risk dan TLO. All risk artinya menanggung kerusakan mulai dari yang ringan hingga rusak parah. 

Jadi, cara klaim asuransi mobil lecet masuk dalam all risk, sementara risiko kerugian seperti akibat pencurian atau terperosok bisa mengajukan klaim TLO. Berikut prosedur klaim asuransinya: 

Cara klaim pada asuransi mobil all risk:

• Foto bagian mobil yang rusak sebagai bukti. Bukti klaim asuransi ini akan membantu kamu agar klaim yang diajukan dapat disetujui oleh perusahaan asuransi.
• Buat kronologi rusaknya mobil akibat kecelakaan.
• Mendatangi bengkel rekanan.
• Mengisi formulir klaim di bengkel dan menyertakan dokumen pendukung lainnya.
• Bengkel akan melakukan konfirmasi data kamu ke perusahaan  dan jika disetujui mereka akan memperbaiki mobilmu.

Cara klaim pada asuransi mobil TLO:

• Melaporkan kasus kehilangan mobil ke kantor polisi.
• Membuat kronologi tertulis tentang kasus kehilangan mobil.
• Menyertakan formulir klaim, identitas diri, dan dokumen pendukung lain lalu kirimkan ke perusahaan.

Syarat klaim asuransi mobil

• Polis asuransi 
• Surat Izin Mengemudi (SIM) milik pengemudi 
• Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) 
• BPKB kendaraan mobil 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP) tertanggung 
• LKKB (Laporan Kecelakaan Kendaraan Bermotor) 
• Surat kronologi kecelakaan
• Surat keterangan kehilangan mobil apabila akibat pencurian
• Surat tuntutan pihak ketiga jika melibatkan pihak ketiga

4. Klaim asuransi perjalanan

Klaim untuk jenis asuransi perjalanan terbagi menjadi dua metode, yaitu cashless dan reimbursement. Untuk cashless bisa digunakan jika terjadi risiko kesehatan selama melakukan perjalanan. 

Sementara reimbursement digunakan jika terjadi risiko ketidaknyamanan selama perjalanan. Seperti delay, hilang bagasi, dan lain sejenisnya. Berikut prosedur klaim manfaat asuransi perjalanan:

Cashless

• Bawa dokumen klaim yang dibutuhkan
• Perlihatkan dokumen kepada pihak rumah sakit 
• Pihak rumah sakit akan melakukan verifikasi data 
• Kemudian, isi formulir pengajuan klaim yang diberikan oleh pihak rumah sakit 
• Dipersilakan menjalani perawatan 
• Selesainya, rumah sakit akan memeriksa data dan jika ada kelebihan biaya yang melebihi limit, maka kamu perlu membayarkan tagihan tersebut
• Klaim cashless hanya bisa digunakan di rumah sakit rekanan saja (baik di dalam dan luar negeri)

Syarat klaim asuransi perjalanan cashless

• Kartu peserta asuransi asli 
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Reimbursement 

• Isi formulir klaim yang bisa diunduh di situs perusahaan 
• Ajukan klaim 
• Jika disetujui dan sesuai dengan polis, pihak perusahaan asuransi akan memberikan penggantian atas biaya kerugian tersebut. 

Syarat klaim asuransi reimbursement

• Formulir pengajuan klaim
• Kartu Tanda Penduduk (KTP)
• Tiket pesawat
• Surat keterangan maskapai 
• Surat keterangan dokter
• Surat keterangan polisi
• Jika terjadi pembatalan penerbangan, maka pastikan dokumen yang diberikan bersifat sah atau memiliki kop surat, tanda tangan, cap, dan lain sebagainya

5. Klaim pada asuransi properti

Asuransi properti memiliki cara klaim yang lebih rumit ketimbang asuransi lainnya. Sebab, ada penunjukan loss adjuster jika klaimnya rumit dan jumlahnya besar. 

Misal, terjadi kebakaran pabrik dan kerugiannya mencapai miliaran, maka perusahaan asuransi kebakaran terbaik akan menunjuk loss adjuster untuk interogasi lebih lanjut. Berikut prosedur klaim asuransinya: 

• Sertakan dokumen klaim yang dibutuhkan 
• Buat laporan dan jelaskan penyebab terjadinya kerugian
• Tahapan penelitian polis oleh pihak perusahaan asuransi 
• Tahapan penelitian klaim oleh pihak perusahaan asuransi 
•  Jika kerugian terhitung besar maka perusahaan asuransi akan menunjukan loss adjuster untuk melakukan penelitian lebih lanjut 
• Jika disetujui maka proses klaim umumnya akan cair dalam 14 hari kerja

Syarat klaim asuransi properti

• Formulir klaim asuransi
• Surat tuntutan ganti rugi 
• Laporan kepolisian atau lurah 
• Quotation dari kontraktor untuk biaya perbaikan 
• Surat keterangan dan bukti lainnya yang diminta oleh perusahaan asuransi

Tujuan klaim asuransi

Pada dasarnya, tujuan klaim asuransi adalah mendapatkan hak atas kerugian yang dialami oleh nasabah asuransi, baik itu kerugian berupa biaya rumah sakit, kecelakaan, dan lain sebagainya.

Sejak awal, dalam polis asuransi telah tertera bahwa hak nasabah adalah mendapatkan jaminan ganti rugi atau pertanggungan terhadap kerugian yang dialami.

Cara untuk mendapatkan hak tersebut adalah melakukan klaim. Pihak perusahaan asuransi punya kewajiban untuk memenuhi hak nasabah yang mengajukan klaim tersebut.

Penyebab klaim asuransi ditolak

Agar proses klaim bisa berjalan dengan lancar, ada baiknya jika kamu perhatikan 14 kemungkinan berikut ini terlebih dahulu: 

1. Polis tidak aktif atau lapse

Lapse atau tidak aktif itu maksudnya pembayaran premi asuransi terlambat sehingga polis di nonaktifkan. Selain pembayaran premi, top-up untuk polis unit link juga perlu diperhatikan. 

Jadi, kalau investasi pemegang polis merugi dan tidak diisi ulang, maka polis tak bisa kamu gunakan. Malah bisa saja dinonaktifkan oleh pihak asuransi sehingga tidak bisa dilanjutkan lagi. 

2. Risiko klaim tidak masuk dalam klausula

Sebelum mengajukan klaim asuransi jenis-jenis apapun, coba perhatikan, apa benar kondisi kerugian kamu memang tercantum dalam polis? 

Misalnya untuk klaim pada asuransi mobil total loss only (TLO), klausula-nya hanya menanggung kerusakan yang parah banget atau di atas 75 persen. Jadi, kalau mobil kamu cuma penyok atau lecet sedikit, asuransi tak akan menanggung. 

3. Risiko klaim masuk dalam pengecualian

Misal untuk asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan kecelakaan biasanya akan mengecualikan klaim akibat kerusuhan, bunuh diri, tindak kejahatan, dan lain sebagainya. 

Sementara untuk asuransi kendaraan, biasanya mengecualikan risiko banjir dan gempa bumi. Karena itu, ketika beli asuransi bisa lihat pengecualian polis dengan lebih teliti ya!

4. Klaim melebihi waktu yang ditentukan

Ketika terjadi kerugian, sebaiknya segera laporkan ke pihak asuransi untuk mengajukan klaim. Sebab, asuransi umumnya memiliki tenggat waktu yang sudah ditentukan. 

Tenggat waktu mungkin akan berbeda-beda pada setiap jenis-jenis klaim asuransi. Cari tahu dulu tenggat waktu untuk polis yang kamu miliki.

Misal, asuransi kendaraan, waktu paling lama buat mengajukan klaim adalah 5×24 jam. Sementara asuransi kesehatan maksimal 60 hari, asuransi jiwa atau kecelakaan biasanya maksimal 90 hari setelah kejadian. 

Atau contoh lainnya, batas waktu klaim asuransi kecelakaan adalah sekitar 7-14 hari setelah kecelakaan terjadi, kalau ingin pengajuan klaim disetujui.

5. Dokumen klaim tidak lengkap

Ketika mengajukan klaim, pastikan juga dokumen klaim kamu lengkap ya. Ini dikarenakan dokumen klaim setiap jenis asuransi berbeda-beda. Misal, dokumen klaim pada asuransi kesehatan dengan asuransi jiwa tentu berbeda. 

Selain itu, pihak perusahaan juga bakal minta kita buat isi formulir pengajuan klaim. Di sini juga harus diperhatikan benar bahwa data yang diisi memang akurat dan lengkap.

Perlu diketahui juga bahwa surat klaim setiap perusahaan asuransi tentu berbeda-beda dan perlu disesuaikan dengan jenis asuransi yang dipilih. 

6. Polis asuransi masih dalam masa tunggu

Dalam asuransi, masa tunggu adalah rentang waktu polis bakal aktif dan bisa digunakan setelah kamu beli asuransi. Di masa ini, kita tidak bisa mengajukan klaim. 

Biasanya masa tunggu polis ini berlaku untuk asuransi jiwa, kecelakaan diri, atau penyakit kritis dan rentang waktunya berkisar 30 hingga 90 hari setelah beli produk asuransi. 

7. Klaim termasuk dalam pre-existing condition

Pre-existing condition adalah penyakit yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi. Beberapa asuransi tidak menanggung klaim penyakit yang sudah ada sebelumnya. 

Tapi ada juga yang menanggung pre-existing condition, tergantung polis asuransi yang dipilih. Karena itu, ketika beli asuransi, pastikan kamu menginformasikan jenis penyakit yang sudah ada sebelumnya (jika ada). 

8. Pemegang polis melanggar hukum

Apabila nasabah mengalami kejadian klaim akibat tindak kejahatan yang melanggar hukum, perusahaan asuransi tidak akan mencairkan klaim.

Dalam jenis-jenis klaim asuransi apapun, pasti akan ada pengecualian untuk kerugian yang terjadi akibat tindakan melanggar hukum.

Contohnya, kita menyetir sambil mabuk dan menabrak mobil lain. Kerugian cedera fisik dan mobil yang rusak tidak akan ditanggung asuransi mobil maupun asuransi kecelakaan yang kita miliki.

9. Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi

Perusahaan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan sangat tegas memberikan sanksi jika ada kecurangan dalam pengajuan klaim. 

Misalnya, seorang pemegang polis membakar asetnya sendiri demi mendapatkan uang klaim. Jika sampai ketahuan, bisa-bisa bukan cuma penolakan klaim, tapi polis dibatalkan dan bisa dikasuskan ke jalur hukum. 

10. Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi

Beberapa polis asuransi menetapkan area berlakunya pertanggungan. Jadi, bila polis kamu hanya menanggung biaya rawat inap di dalam negeri, maka klaim tak akan cair jika kamu berobat ke Singapura atau Amerika Serikat. 

Untuk mengatasi hal tersebut, sebaiknya pilih asuransi dengan pertanggungan internasional, misalnya AXA International Exclusive. 

11. Tidak lagi dijamin oleh perusahaan

Misal, selama ini penjamin asuransi kamu adalah dari perusahaan tempat bekerja. Kemudian, kamu tidak lagi menjadi karyawan perusahaan itu, maka umumnya polis kamu akan di nonaktifkan. 

Karena itu, jika mengajukan pengunduran diri atau keluar dari suatu perusahaan, sebaiknya tanyakan kepada pihak perusahaan terkait asuransi ya. 

12. Sudah melebihi limit yang ditanggung

Setiap jenis-jenis klaim asuransi memiliki nilai klaim maksimal yang bisa kita cairkan. Kalau misalnya kamu sudah sering mengajukan klaim hingga limit atau plafon asuransi habis, perusahaan asuransi bakal menolak pencairannya. 

13. Asuransi tidak menerima manfaat double claim

Dalam asuransi ada istilah double claim yang artinya nasabah bisa mengajukan klaim ke dua perusahaan asuransi yang berbeda sekaligus. 

Misalnya 50 persen dari perusahaan asuransi Prudential, 50 persen nya lagi Cigna. Nah, jika kamu mengajukan klaim 100 persen sementara perjanjiannya adalah double claim maka klaim akan ditolak. 

14. Bukan di bengkel atau rumah sakit rekanan

Jika mengajukan klaim cashless maka harus memilih rumah sakit atau bengkel yang telah bekerjasama dengan perusahaan asuransi. 

Jika tidak masuk dalam rekanan perusahaan asuransi, maka klaim kamu akan ditolak atau diarahkan ke klaim reimbursement. 

Simak pula ulasan mengenai cara mengajukan klaim asuransi, dan juga klaim asuransi kecelakaan di artikel Lifepal lainnya!

Bagaimana jika klaim asuransi ditolak?

Setelah memastikan kamu telah memenuhi persyaratan di atas namun klaim masih tetap saja ditolak, apa yang harus dilakukan? Jika klaim asuransi ditolak, ini solusinya:

1. Cek polis asuransi

Hal pertama yang harus kamu lakukan adalah cek polis asuransi. Berikut ini poin yang perlu diperhatikan: 

• Manfaat klausula asuransi 
• Pengecualian polis asuransi
• Limit asuransi dalam polis 
• Rumah sakit atau bengkel rekanan 
• Status polis asuransi aktif atau tidak aktif 

2. Hubungi perusahaan asuransi 

Jika telah memeriksa polis asuransi dan seharusnya klaim dapat dilakukan tapi tetap saja ditolak, maka kamu bisa hubungi perusahaan terkait. 

Ada juga beberapa perusahaan asuransi yang memberikan layanan nasabah melalui aplikasi. Contohnya, Lippo Insurance melalui aplikasi eBenefit yang memberikan layanan chat 24 jam.

3. Hubungi broker asuransi 

Jika membeli asuransi dari broker seperti Lifepal, maka kamu bisa mengajukan atau mendapatkan bantuan klaim ke broker terkait. Layanan Lifepal akan memastikan nasabah mendapatkan haknya sesuai dengan yang tertulis dalam polis. 

Simak pula ulasan mengenai ajudikasi di artikel Lifepal lainnya!

Kalau kamu punya asuransi mobil dan sudah mengajukan klaim, namun klaim tersebut ditolak, mungkin ada beberapa syarat klaim asuransi mobil yang terlewat. Simak penjelasannya di video berikut ini.

Mengapa perlu punya asuransi?

Sebenarnya, memiliki asuransi sangat penting sebagai bentuk proteksi atau perlindungan terhadap keuangan. Jika terjadi hal-hal tak terduga, kamu bisa mengandalkan asuransi untuk menanggung kerugian yang dialami.

Jadi, kamu tidak perlu repot-repot mengeluarkan dana untuk menanggung kerugian tersebut dari kantong pribadi. Baik itu untuk kerugian mobil maupun keperluan untuk membayar biaya pengobatan di rumah sakit.

Sudah punya asuransi mobil? Kalau belum, mungkin sudah saatnya untuk mengasuransikan kendaraanmu dari sekarang. Coba pilih asuransi yang paling sesuai kebutuhan mobil dengan kuis asuransi mobil terbaik berikut.

Pertanyaan lainnya terkait jenis-jenis klaim asuransi