Cara Kerja Asuransi, Sistem Klaim, dan Prinsip-Prinsipnya

cara kerja dan sistem asuransi

Seperti apa cara kerja asuransi? Apa sistem yang mendasarinya? Dalam hidup, risiko yang terjadi menimpa kita, bisa berdampak pada keberlanjutan hidup kita. Tanpa perlindungan, kita bisa mengalami kerugian dan keberlangsungan finansial kita bisa terganggu, terlebih jika tidak terlebih dahulu mengetahui cara kerja asuransi seperti asuransi jiwa, asuransi kesehatan, dan produk perlindungan lainnya.  

Untuk itu, kita membutuhkan asuransi untuk melindungi risiko yang mungkin terjadi. Produk asuransi hanya dapat diproduksi dan dijual oleh perusahaan asuransi. 

Merujuk pada UU No 40 Tahun 2014 Tentang Perasuransian, usaha perasuransian adalah segala usaha menyangkut jasa pertanggungan atau pengelolaan risiko, pertanggungan ulang risiko, pemasaran dan distribusi produk asuransi atau produk asuransi syariah, konsultasi dan keperantaraan asuransi, asuransi syariah, reasuransi, atau reasuransi syariah, atau penilaian kerugian asuransi atau asuransi syariah. 

Selayaknya sistem pasar pada umumnya, kegiatan ekonomi dari perusahaan asuransi dimulai saat menciptakan produk asuransi. Kemudian memasarkan atau menjual dan melayani pasca pembelian produk. Berikut penjelasan tentang cara kerja asuransi secara lengkap. 

Cara kerja asuransi

Secara ringkas, cara kerja asuransi jiwa maupun asuransi lainnya terangkai dalam sebuah rantai kerja perusahaan asuransi yang dimulai dari menciptakan produk. Menciptakan produk asuransi menjadi tahap awal. Umumnya, produk yang diciptakan bergantung pada kondisi terkini atau terdahulu. 

Biasanya untuk membaharui manfaat yang ditawarkan lewat produk baru, perusahaan asuransi melakukan sejumlah jajak pendapat, dan mendengarkan kebutuhan para pelanggan. 

Jajak pendapat dilakukan untuk mengetahui harapan dari produk asuransi yang diinginkan. Apabila dirasa ada yang harus diperbarui, perusahaan asuransi akan merilis produknya.

Berikut cara kerja asuransi secara umum.

  • Menawarkan produk kepada nasabah
  • Membuat perjanjian
  • Membayar kewajiban
  • Pembayaran klaim

1. Menawarkan produk kepada nasabah

Jalur distribusi perusahaan asuransi beragam. Perusahaan asuransi umumnya menawarkan produknya dengan mengandalkan agen asuransi, telemarketing, bancassurance, hingga broker seperti Lifepal.

Mereka akan menawarkan, mengenalkan produk kepada nasabahnya yang sesuai dengan kebutuhan. Agar tidak ditolak oleh nasabah saat sedang menawarkan produk, idealnya perusahaan asuransi mengenal lebih dahulu nasabah yang disasar. 

Agar tidak ditolak nasabah saat sedang menawarkan produk, idealnya perusahaan asuransi mengenal lebih dahulu nasabah yang disasar. 

Informasi yang disampaikan kepada nasabah saat penawaran produk, antara lain: 

  • Jenis produk.
  • Premi yang harus dibayar. 
  • Masa tertanggung asuransi. 
  • Tata cara pencairan klaim. 
  • Nilai klaim yang akan didapat. 
  • Risiko yang ditanggung.

2. Membuat perjanjian 

Apabila calon nasabah tertarik dan telah memahami produk asuransi yang ditawarkan. Selanjutnya akan membuat perjanjian bersama, yakni antara dua pihak:

  • Nasabah asuransi (pihak yang mengansuransikan diri), dan
  • Pihak perusahaan asuransi (pihak yang menerima tanggungan asuransi). 

Isi dari perjanjian asuransi adalah kewajiban penanggung membayar ganti rugi dengan prasyarat tertanggung telah membayar premi. Kerugian yang diderita yang dimaksud adalah, akibat dari peristiwa yang tidak tertentu sesuai kesepakatan. 

Perjanjian asuransi juga disebut dengan polis asuransi. Polis asuransi adalah kontrak antara penanggung dan tertanggung yang mana menentukan klaim yang harus dibayar oleh penanggung secara hukum. 

Sebaiknya, kita baca detail isi kontrak polis dan memahaminya agar di lain waktu tidak terjadi masalah dalam urusan klaim. Apabila sulit untuk memahami seluruh isi kontrak, minimal empat hal di bawah ini bisa kita ketahui sebelum memutuskan membeli polis asuransi. 

  • Data polis, terdiri atas nama pemegang polis, nama tertanggung, jumlah premi, nama penerima manfaat atau ahli waris. Jumlah pertanggungan, nama penerima manfaat atau ahli waris berikut dengan uang pertanggungan yang diterima, saat mengalami risiko. Ini adalah informasi dasar, jadi cek kembali apakah isinya telah sesuai dengan yang kita minta atau belum.
  • Manfaat asuransi, dalam polis akan tercantum manfaat perlindungan yang diterima apabila terjadi risiko. Kalau produk asuransi yang dipilih termasuk jenis investasi, terdapat manfaat investasi yang diperoleh saat meninggal. Apabila kita ingin menambahkan manfaat atau rider ke dalam produk asuransi, maka dalam polis asuransi akan terinci jenis penyakit kritis yang ditanggung.
  • Pengecualian, pasal ini penting untuk kita pahami. Pastikan kita benar-benar tahu dan memahami apa saja yang tidak termasuk dalam pertanggungan polis asuransi kita. Misalnya, adakah kondisi, penyakit, dan penyebab meninggal dunia yang tidak ditanggung.
  • Pengajuan klaim, dalam polis asuransi akan tertulis prosedur pengajuan klaim, termasuk dengan syarat yang harus dicantumkan. Perhatikan batas waktu pengajuan klaim dalam polis asuransi tersebut.

3. Membayar kewajiban

Ini adalah tahap pemilik polis untuk membayarkan kewajibannya. Jadwal pembayaran premi akan ditentukan oleh perusahaan asuransi. 

Besaran premi ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Salah satu faktor nilai premi yang dibayar, berkaca pada keadaan-keadaan dari tertanggung. 

Saat ini, perusahaan asuransi menawarkan pembayaran premi lewat dua mata uang, yakni rupiah atau mata uang asing semisal dolar. Dana yang dibayarkan secara reguler akan menjadi nilai yang akan diklaim pada masa depan. 

4. Pembayaran klaim

Menerima premi dari tertanggung, berarti perusahaan asuransi wajib untuk menyelesaikan kewajibannya, apabila terjadi sebuah peristiwa.

Biasanya, dalam proses pembayaran manfaat kepada nasabah, perusahaan asuransi akan melakukan pemeriksaan atas peristiwa yang terjadi. 

Pemeriksaan tersebut, dilakukan setelah administrasi tertanggung telah lengkap. Pemeriksaan atas peristiwa yang terjadi, biasanya dilakukan dengan cara melakukan verifikasi kepada pihak berwajib, keluarga atau kerabat sekitar. 

Hal itu dilakukan demi memastikan manfaat yang diterima tepat sasaran. Tertanggung yang mengajukan klaim akan mendapatkan dua jawaban, yakni klaim disetujui atau klaim ditolak. 

Cara kerja asuransi syariah 

 

Meski pada prinsipnya perusahaan asuransi konvensional dengan perusahaan asuransi jiwa syariah sama-sama memberikan perlindungan kepada customer, keduanya tetap berbeda dalam asas dan cara kerja. 

Perbedaan tersebut tetap bertujuan untuk memastikan pemegang polis atau anggotanya mendapatkan perlindungan kesehatan, jiwa, hingga aset mereka.

Tidak perlu khawatir apakah perusahaan asuransi syariah sebagus perusahaan konvensional dalam sisi layanan dan pemenuhan haknya kepada nasabah.

Sebab perusahaan asuransi syariah juga diawasi Otoritas Jasa Keuangan (OKJ) yang memastikan perusahaan asuransi menunaikan kewajibannya kepada para peserta. 

Bagi yang berencana untuk memiliki produk asuransi syariah, kenali dulu cara kerja perusahaan asuransi syariah. Berikut ini poin-poin cara kerja asuransi syariah. 

  • Prinsip kerja asuransi syariah
  • Akad dalam asuransi syariah
  • Pembayaran premi dan klaim
  • Investasi
  • Pengelolaan
  • Pengawasan

1. Prinsip kerja asuransi syariah

Asuransi syariah termasuk Ta’min, Takaful, atau Tadhamun yang berarti usaha saling melindungi dan tolong-menolong di antara sejumlah orang atau pihak.

Caranya adalah dengan melalui investasi dalam bentuk aset dan  atau tabarru’ yang memberikan pola pengembalian untuk menghadapi resiko tertentu melalui akad atau perikatan yang sesuai dengan syariah.

2. Akad dalam asuransi syariah

Jika di perusahaan asuransi konvensional ada yang dikenal sebagai perjanjian, di perusahaan asuransi syariah ada yang dikenal dengan akad.

Prinsip akad dalam asuransi syariah tidak mencakup penipuan, penganiayaan, perjudian, suap, barang haram, dan maksiat. 

Akad yang dilakukan antara peserta dan perusahaan terdiri dari akad tijarah dan akad tabarru yang menjabarkan hak dan kewajiban peserta dan perusahaan.

Lalu, cara dan waktu pembayaran premi, jenis akad tijarah, dan akad tabarru’ serta syarat-syarat yang disepakati sesuai dengan jenis asuransi yang diakadkan. 

3. Pembayaran premi dan klaim 

Premi adalah pembayaran yang dilakukan peserta polis asuransi yang kemudian dikelola perusahaan asuransi syariah dengan prinsip mudharabah dan tabarru’. 

Selanjutnya, pembayaran klaim yang merupakan hak dari peserta akan dibayar sesuai dengan akad yang telah berlaku antara peserta dan perusahaan asuransi. 

Bagi peserta klaim berdasarkan akad tijarah merupakan hak dan merupakan kewajiban perusahaan untuk memenuhinya.

Sementara klaim atas akad tabarru’ merupakan hak peserta dan merupakan kewajiban perusahaan sebatas yang disepakati dalam akad.

4. Investasi

Perusahaan asuransi syariah selaku pemegang amanah wajib melakukan investasi dari dana yang terkumpul. Dana yang terkumpul tersebut wajib diinvestasikan sesuai dengan syariah. 

5. Pengelolaan

Perusahaan asuransi syariah harus amanah dalam mengelola premi asuransi anggotanya. Cara kerjanya begini, perusahaan asuransi syariah memperoleh bagi hasil dari pengelolaan dana yang terkumpul atas dasar akad tijarah (mudharabah). Nah, perolehan ujrah atau fee berasal dari pengelolaan dana akad tabarru’ atau hibah. 

6. Pengawasan

Perusahaan asuransi syariah diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Bagi kamu yang ingin membeli produk asuransi syariah, pastikan perusahaannya telah terdaftar dan diawasi OJK. 

Selain itu dalam membuat produk asuransi syariah, perusahaan harus terlebih dahulu berkonsultasi dengan Dewan Pengawas Syariah (DPS). Selanjutnya, jika dalam perjalanannya terdapat perselisihan, Badan Arbitrasi Syari’ah akan melakukan mediasi. 

Sistem klaim asuransi

Setelah memutuskan untuk memiliki produk asuransi, kita juga harus mengetahui soal sistem klaim asuransi. Ini untuk memudahkan kita saat mengajukan hak kita yang sesuai perjanjian dengan perusahaan asuransi. 

Pada produk asuransi kesehatan, sistem klaim asuransi dikenal dengan tiga jenis, yakni sistem reimbursement, sistem cash plan, dan sistem cashless.

Ketiganya memiliki kelebihan dan kekurangan, kamu hanya perlu mencocokkan dengan kebutuhan saja untuk memilih sistem klaim asuransi. Berikut ini sistem klaim asuransi.

  • Sistem reimbursement
  • Sistem  cash plan
  • Sistem cashless

1. Sistem reimbursement

Sistem ini memang jarang dipilih oleh sebagian konsumen sebab mekanisme klaimnya adalah konsumen membayar lebih dahulu baru kemudian mengajukan klaim disertai dengan dokumen lengkap sebagai syaratnya.

Mekanisme mengajukan sistem klaim dengan cara reimbursement, begini caranya: dokumen penting seperti: riwayat kesehatan, catatan dokter atau bon dari pembayaran rumah sakit dikumpulkan. 

Dokumen tersebut sifatnya wajib dipenuhi konsumen. Ini agar memastikan bahwa konsumen produk asuransi tersebut telah memenuhi syarat untuk dicairkan haknya.

Semakin cepat mengumpulkan dokumen atau surat penting yang dibutuhkan, proses klaim asuransi juga akan semakin cepat.

Kekurangan dari pemilihan mekanisme sistem reimbursement adalah konsumen harus menyiapkan dana terlebih dahulu untuk membayar tagihan rumah sakit.

Selain itu mempersiapkan seluruh dokumen pentingnya. Namun sistem reimbursement punya kelebihan yakni bisa memilih dengan bebas rumah sakit tanpa harus operator bekerja sama dengan rumah sakit tersebut.  

2. Sistem Cash plan 

Dikenal dengan sistem klaim berupa santunan, maksudnya memberikan santunan berdasarkan berapa lama pasien di rawat di rumah sakit.

Jadi, saat dirawat di rumah sakit akan diberikan pengganti biaya rawat inap dan pengobatan. Nah, yang membedakan dengan sistem reimbursement dan cashless adalah nilai yang diberikan tidak sesuai dengan tagihan dari rumah sakit. 

Hanya saja agar bisa dibayarkan, kita perlu mengajukan dokumen lengkap dari rumah sakit untuk bisa mengklaim santunan dari asuransi. Untuk jenis klaim asuransi ini umumnya ditawarkan untuk asuransi tambahan (rider). 

Tidak perlu khawatir dengan pilihan rumah sakitnya karena sistem cash plan tidak terpaku pada satu rumah sakit yang bekerjasama dengan perusahaan asuransinya.  

3. Sistem cashless

Kebijakan cashless bertujuan untuk mengurangi beban keuangan langsung pada individu yang diasuransikan, pada saat dirawat di rumah sakit. Oleh karena itu, apa pun tagihan yang diajukan oleh penyedia layanan kesehatan, perusahaan asuransi menyelesaikannya langsung melalui administrator pihak ketiga.

Asuransi kesehatan cashless dapat digunakan jika rawat inap atau pelayanan rumah sakit di unit gawat darurat. Asuransi kesehatan cashless bisa menjadi solusi untuk kebutuhan kesehatan kita, tanpa harus mengguncang kondisi keuangan.

Asuransi kesehatan cashless sangat diperlukan pada saat darurat, ketika kita mungkin kekurangan uang tunai, atau tidak memiliki akses langsung ke uang tunai.

Kekurangan dari cara klaim sistem cashless adalah rumah sakit yang ditunjuk terbatas. Jadi rumah sakit yang tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi tersebut maka peserta tidak bisa mendapatkan fasilitas kesehatan. 

Selain itu, pemilik asuransi kesehatan dengan sistem cashless harus membawa kartu kepemilikan asuransi sebagai syarat utama untuk mendapatkan layanan fasilitas. 

Prinsip-prinsip asuransi

Asuransi memberikan perlindungan terhadap risiko yang bisa terjadi di setiap orang di masa mendatang. Memastikan bahwa setiap orang terjaga dari risiko yang mungkin mengguncang ketahanan finansial individu. 

Mengelola dana dari pemegang polis harus dengan amanah agar mereka yang mempercayakan uangnya di perusahaan asuransi untuk mendapatkan perlindungan merasakan manfaat saat terkena musibah atau kecelakaan.

Dalam operasionalnya, perusahaan asuransi memegang enam prinsip, antara lain:

  • Insurable interest
  • Utmost good faith
  • Proximate cause
  • Indemnity
  • Subrogation
  • Contribution

1. Insurable interest

Ini adalah prinsip dasar dalam perjanjian asuransi.  Seseorang  yang  berasuransi harus mempunyai kepentingan (interest) atas harta benda (objek) yang dapat diasuransikan (insurable). Objek yang diasuransikan juga harus legal dan tidak melanggar hukum serta masuk dalam kategori layak.

Apabila terjadi musibah atau masalah yang mengakibatkan objek yang bersangkutan menjadi rusak, maka pihak yang mengasuransikan akan mendapatkan ganti rugi finansial sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati.

Dasar hukum penerapan prinsip insurable interest terdapat pada Pasal 250 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD).

Pasal tersebut kurang lebih berbunyi bila seseorang yang mempertanggungkan untuk dirinya sendiri atau seseorang yang atas bebannya dipertanggungkan pihak ketiga, pada waktu pertanggungan tidak mempunyai kepentingan dalam denda yang dipertanggungkan maka penanggung tidak wajib mengganti kerugian. 

Sebagai contoh prinsip insurable interest pada asuransi jiwa adalah kepala rumah tangga yang membeli polis asuransi untuk istri dan anaknya.

Lalu, contoh insurable interest pada asuransi umum adalah seseorang pengusaha membeli asuransi kebakaran untuk properti miliknya. 

2. Utmost good faith

Atau memiliki itikad baik Prinsip dalam membeli asuransi adalah seseorang mengungkapkan secara akurat dan lengkap tentang fakta yang akan diasuransikan. Jadi, pembeli polis asuransi harus jujur mengungkapkan kondisinya tentang objek yang diasuransikan.

Prinsip ini juga harus menjelaskan tentang risiko yang dijamin dan dikecualikan. Termasuk segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas dan teliti. 

3. Proximate cause

Juga disebut dengan kausa proximal, yakni pegangan atau rujukan perusahaan asuransi dalam menentukan kondisi pemegang polis atas peristiwa yang terjadi. Kausa ini menjadi syarat pencairan manfaat bagi pemegang polis.

Dalam menentukannya pihak perusahaan asuransi mencari penyebab utamanya secara aktif. Kemudian menyelidiki rangkaian peristiwa yang menimbulkan kecelakaan tersebut. Dari pertimbangan tersebut, baru dapat ditentukan jumlah klaim yang diterima pemegang polis.

4. Indemnity

Suatu mekanisme ganti rugi yang mengharuskan penanggung menyediakan kompensasi finansial atau ganti rugi saat mengalami peristiwa atau risiko.

Prinsip ini sangat berguna bagi perusahaan asuransi untuk mengetahui peran dan manfaat perusahaan asuransi. Saat pemegang polis mengalami risiko kehadiran perusahaan asuransi adalah menggantikannya sehingga tidak mengalami masalah keuangan.

5. Subrogation

Yang dikenal sebagai pengalihan hak atau perwalian dari tertanggung kepada penanggung, jika si penanggung telah membayar ganti rugi terhadap si tertanggung.

Prinsip ini menempatkan perusahaan asuransi sebagai penanggung risiko, mengambil posisi tertanggung dalam menuntut ganti rugi jika terjadi risiko. Biasanya, prinsip ini berlaku untuk asuransi umum.

Agar lebih mudah dipahami seperti ini kasusnya: Reno adalah seorang karyawan yang merupakan pemegang polis asuransi kebakaran atas rumahnya.

Tetangga Reno mengalami peristiwa yakni rumahnya terbakar dan membuat rumah Reno juga ikut terbakar. Pada kondisi ini, Reno bisa mengajukan klaim ganti rugi atas kondisi rumahnya yang terbakar ke perusahaan asuransi yang menanggungnya.

Reno tidak perlu susah-susah menagih ganti rugi ke tetangganya. Sebaliknya, perusahaan asuransilah yang kemudian menagih ganti rugi tersebut ke tetangga Reno.

6. Contribution

Atau yang disebut dengan kontribusi yang merupakan prinsip atas satu objek yang diasuransikan pada satu perusahaan asuransi atau lebih.

Praktik ini umum terjadi pada perusahaan asuransi umum dan nilai pertanggungannya biasanya besar. Meski mendapat pertanggungan dari beberapa perusahaan namun nilai ganti ruginya tidak boleh lebih dari nilai kerugian.

Dalam hal ini prinsip kontribusi dapat berperan untuk membagi klaim atas kerugian itu dengan cara yang jujur. Jika ganti rugi penuh belum dibayar, Tertanggung akan meminta ganti-rugi itu dari semua Penanggung yang terlibat dalam kerugian itu.

Demikian informasi terkait kerja asuransi. Setelah lebih jelas soal bagaimana cara kerja asuransi, pasti kita semakin yakin untuk melindungi diri dengan asuransi ya

Apabila masih bingung dan mencari-cari produk asuransi yang tepat dengan kebutuhan kita dan keluarga, jangan ragu untuk membaca artikel-artikel produk asuransi lainnya atau silahkan berkonsultasi secara langsung dengan tim kami di Lifepal!

Marketplace Asuransi #1 Indonesia
Jaminan termurah sesuai anggaran Layanan gratis dari beli hingga klaim Proses praktis, polis langsung terbit Pilihan polis dari 50 asuransi terpercaya
Lihat Penawaran Promo →