Pengertian Pre-Existing Condition dalam Asuransi Kesehatan

pre-existing condition med

Dalam asuransi kesehatan, kamu mungkin pernah mendengar atau membaca tentang pre-existing condition. Ketentuan tentang kondisi ini penting diketahui supaya gak ada salah paham saat mau mengajukan klaim.

Di artikel berikut akan dijelaskan mengenai pengertian pre-existing condition dalam asuransi kesehatan dan beberapa jenis asuransi lain. Cek juga polis asuransi kesehatan dengan manfaat terbaiknya!

Pengertian pre-existing condition dalam istilah asuransi

Pre-existing condition (PEC) adalah kondisi di mana tertanggung sudah memiliki riwayat atau bahkan sedang mengidap penyakit tertentu saat akan mendaftar asuransi kesehatan. 

Dalam polis asuransi kesehatan, pre-existing condition didefinisikan sebagai segala jenis penyakit atau cedera yang sudah ada sebelum menandatangani polis. 

Hal itu kemudian ditunjukkan lewat hasil tes laboratorium yang menunjukkan kemungkinan penyakit tersebut.

Beberapa perusahaan asuransi gak mau menanggung kondisi penyakit yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi mereka. Namun, beberapa perusahaan asuransi tersebut, statusmu sebagai nasabah dengan pre-existing condition bisa ditiadakan jika kamu merupakan nasabah lama.

Dengan syarat, kamu gak pernah mengajukan klaim terkait penyakit yang kamu idap, serta gak pernah menjalani perawatan medis untuk penyakit itu dalam waktu tertentu.

Contohnya, apabila kamu dinyatakan sembuh dari penyakit jantung pada tahun 2020 dan polis asuransi mengharuskan masa tunggu existing condition selama dua tahun, maka kamu baru bisa mengajukan klaim penyakit tersebut di tahun 2022.

PENTING KAMU TAHU

  • Pre-existing condition atau PEC adalah kondisi di mana calon nasabah memiliki penyakit tertentu saat mau mendaftar polis. Sehingga, asuransi menolak pengajuan pendaftarannya.
  • Beberapa perusahaan asuransi menerima calon nasabah dengan pre-existing condition dengan syarat tertentu, misalnya boleh melakukan klaim minimal 2 tahun setelah polis aktif.
  • Beberapa penyakit yang termasuk kategori pre-existing condition contohnya diabetes melitus, autoimun, stroke, kanker, kista, asma, masalah jantung, dan lain-lain.

Risiko memberikan informasi tidak benar tentang pre-existing condition

Saat mendaftar di asuransi, kamu akan ditanyakan mengenai PEC. Di sini, sangat penting untuk menginformasikan mengenai PEC sebenar-benarnya kepada pihak asuransi.

Sebab, akan ada risiko yang perlu ditanggung apabila kamu tidak menginformasikan mengenai PEC dengan benar. 

Apabila di kemudian hari pihak asuransi menemukan fakta bahwa informasi yang kamu berikan seputar PEC tidak benar, maka perusahaan asuransi bisa membatalkan polis dan menolak pengajuan klaim.

Apakah tidak bisa punya asuransi jika ada pre-existing condition?

Kalau kamu saat ini sudah punya PEC, bukan berarti kamu tidak bisa memiliki asuransi sama sekali. Sebab, ada beberapa asuransi yang menerima nasabah meski memiliki PEC.

Lantas, apa yang akan terjadi jika ada PEC saat mendaftar ke asuransi? Berikut ini beberapa hal yang mungkin terjadi.

Menjadi nasabah dengan masa tunggu

Mungkin pihak asuransi tetap akan menerima kamu sebagai nasabah, namun dengan syarat akan ada masa tunggu atau waiting period.

Masa tunggu yang dimaksud adalah periode dimana kamu tidak bisa mengajukan klaim. Setelah melewati masa tunggu tersebut, barulah klaim bisa dilakukan.

Menjadi pemegang polis dengan pengecualian

Kamu juga bisa menjadi pemegang polis dengan pengecualian, misalnya menerima nasabah sebagai pemegang polis namun penyakit yang termasuk PEC tidak akan ikut ditanggung.

Membayar premi lebih tinggi

Pihak perusahaan asuransi juga bisa menerima kamu sebagai nasabah dengan syarat kamu wajib membayar premi yang tarifnya lebih tinggi. Kenaikan premi dilakukan karena risiko terhadap PEC cenderung lebih tinggi. 

Penyakit yang termasuk dalam pre-existing condition

Khawatir punya kondisi dalam status pre-existing condition? Berikut ini adalah beberapa contoh penyakit yang masuk ke kategori pre-existing condition dalam asuransi kesehatan.

  • Diabetes melitus atau kencing manis, yaitu penyakit yang diakibatkan terlalu banyak gula dalam darah.
  • Serangan stroke, yaitu kondisi ketika pasukan darah ke otak terganggu akibat penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah.
  • Pemasangan ring pada jantung, tindakan ini diperlukan untuk penderita penyakit jantung koroner.
  • Autoimun, yaitu penyakit di mana sistem imun atau kekebalan tubuh menyerang sel sehat.
  • Kanker, yaitu penyakit yang terjadi karena sel-sel membelah secara abnormal dan gak terkendali.
  • Miom, adalah daging yang tumbuh dalam rahim, namun bukan kanker.
  • Kista, adalah daging tumbuh abnormal, biasanya berisi cairan.
  • Benjolan di payudara.
  • Asma, kondisi ketika saluran pernapasan meradang, sempit, dan membengkak sehingga membuat napas sulit.
  • Kolitis ulseratif atau peradangan kronis di usus.

Namun, setiap polis memiliki ketentuan yang berbeda-beda soal kondisi tersebut. Oleh karena itu, ada baiknya kamu membaca dengan seksama atau bertanya kepada agen asuransi atau broker untuk lebih jelasnya.

Syarat pre-existing condition bisa ditanggung asuransi

Penting untuk memberikan riwayat medis secara jujur dan berdiskusi tentang pre-existing condition dengan pihak asuransi.

Sebenarnya bukan tidak mungkin penyakit yang pernah kamu derita sebelum mendaftar asuransi dapat ditanggung oleh asuransi. Berikut adalah beberapa syarat pengecualian preexisting condition bisa ditiadakan:

1. Nasabah sudah sembuh

Apabila terdapat penyakit yang dikecualikan dalam riwayat medis nasabah, tapi nasabah sudah dinyatakan sembuh dari penyakit tersebut maka kondisi ini sudah lagi tidak termasuk ke dalam pre-existing condition.

2. Sudah lama penyakit tidak kambuh

Selain karena sudah dinyatakan sembuh, riwayat penyakit tertentu yang sudah lama tidak kambuh juga bisa menjadi alasan pre-existing condition tersebut tidak berlaku. Ini bisa dibuktikan dengan riwayat klaim atau riwayat perawatan.

3. Sudah melewati waiting period

Waiting period atau masa tunggu banyak dijadikan syarat untuk beberapa asuransi yang menanggung pre-existing condition.

Masa tunggu ini berbeda-beda untuk setiap polis dan asuransi. Ada yang baru mengizinkan klaim untuk penyakit tertentu setelah menjadi nasabah selama 2 tahun misalnya.

4. Premi lebih tinggi

Selain itu, ada juga beberapa asuransi yang menanggung pre-existing condition namun bentuknya adalah polis tambahan.

Sebagai polis tambahan atau rider, tentu akan diberlakukan premi tambahan sehingga preminya lebih mahal dari premi dasar. Pada ketentuan ini, biasanya asuransi juga menentukan waiting period.

Penyebab pengajuan asuransi kesehatan ditolak

Selain pre-existing condition, ada beberapa alasan lain mengapa pengajuan asuransi kesehatan kamu ditolak. Berikut ini beberapa alasan tersebut:

1. Punya riwayat rawat inap yang sering

Sejarah seringnya kamu dirawat inap bisa jadi alasan pihak asuransi gak nerima permohonanmu. Soalnya, risiko kamu mengajukan klaim rawat inap bakal tinggi.

2. Memiliki profesi berbahaya

Beberapa profesi berbahaya seperti pembersih kaca gedung, pekerja tambang, pilot, pekerjaan terkait perang dan zat beracun kemungkinan bisa jadi penyebab ditolaknya pengajuan asuransi kesehatan. 

Pasalnya, semakin berbahaya pekerjaanmu, maka semakin tinggi juga risiko terkena penyakit. Maka, semakin tinggi juga potensi mengalami penyakit yang berbahaya.

Namun, ada beberapa asuransi yang mau menerima nasabah dengan profesi berisiko kok. Biasanya mereka mengenakan tambahan premi karena dirasa risikonya lebih besar dari orang pada umumnya.

3. Usia sudah melewati batas ketentuan

Setiap polis memiliki ketentuan batas usia masuk, umumnya usia 65 tahun untuk asuransi murni dan 70 tahun untuk produk unit link. Jika calon nasabah memiliki usia di atas usia tersebut tentu saja pengajuan akan ditolak.

4. Hasil tes medis gak bagus

Beberapa penyedia asuransi mengharuskan calon nasabahnya untuk melampirkan hasil tes medis. Umumnya yang dites adalah tekanan darah, kolesterol, gula darah, dan lain-lain. 

Jika hasilnya dianggap kurang bagus, asuransi bisa jadi menolak pendaftaran kamu karena dianggap terlalu berisiko terhadap kondisi medis yang lebih serius.

Asuransi yang meng-cover pre-existing condition

Meskipun kebanyakan asuransi kesehatan memiliki kebijakan ini, tapi ada beberapa polis yang meniadakannya sebagai manfaat nasabah. Penasaran apa saja? Yuk simak ulasannya.

1. BPJS Kesehatan

Perusahaan asuransi sosial ini gak menerapkan aturan pre-existing condition. Jadi, meskipun kamu menderita penyakit tertentu sejak sebelum mendaftar BPJS Kesehatan, perusahaan tetap bakal membayarkan klaim kamu saat perawatan medis. 

2. Maestro Optima Care dari AXA 

Produk ini tetap bakal menanggung pre-existing condition dari nasabahnya. Selain itu produk asuransi kesehatan AXA ini juga bakal menanggung biaya pengobatan medis penyakit kritis kamu sebagai pertanggungan dasar. 

Kamu bisa mendapatkan Maestro Optima Care untuk perlindungan kesehatan sampai dengan usia 80 tahun, bahkan bisa diperpanjang sampai usia 99 tahun! 

Manfaat lainnya adalah kamu gak perlu medical check up buat mengajukan klaim dan gak ada masa tunggu polis. Alias, polis kamu bisa aktif sejak hari pertama polis terbit. 

3. SmartMed Premier dari Allianz

Polis asuransi kesehatan Allianz ini adalah salah satu yang membolehkan nasabah mengklaim penyakit pre-existing, tetapi dengan persyaratan. Nasabah tersebut harus menjalani masa tunggu selama 2 tahun sejak polis aktif baru bisa mengajukan klaim.

Selain itu, SmartMed Premier juga menanggung biaya rawat inap, ICU, biaya dokter, manfaat bedah, perawatan lainnya, perawatan gigi darurat, ambulans, hingga perawat pribadi di rumah. 

Polis ini juga menanggung biaya kemoterapi, hemodialisis, evakuasi medis dan pemulangan darurat, HIV/AIDS, serta biaya pemakaman. 

Total manfaat yang bisa kamu terima dalam setahun adalah Rp6 miliar per orang dengan penggantian biaya sesuai dengan tagihan rumah sakit (sesuai rencana asuransi).

4. Simas Sehat Gold dari Sinar Mas

Asuransi kesehatan Sinar Mas menanggung pre-existing condition dengan masa tunggu 12 bulan atau satu tahun. Simas Sehat Gold juga gak memerlukan pemeriksaan kesehatan dan bakal melindungi kamu sampai usia 75 tahun.

Manfaat lain yang bisa kamu dapatkan adalah perawatan medis di seluruh dunia. Kamu juga bisa mengajukan klaim cashless di rumah sakit rekanan Sinar Mas serta mendapat bonus asuransi kecelakaan diri senilai Rp10 juta.

5. MAG Sehat dari MAG

Kamu pengusaha dan ingin mencarikan asuransi tanpa pre-existing condition untuk karyawanmu? MAG Sehat jawabannya. Seperti ketentuan pada asuransi Sinar Mas, Asuransi MAG juga memberikan persyaratan masa tunggu 12 bulan untuk penyakit yang diderita. 

Pertanggungan polisnya juga cukup luas, mulai dari rawat inap, pemeriksaan, pembedahan, kunjungan dokter, ambulans, rawat jalan, biaya pemakaman, hingga santunan kecelakaan diri.

Pre-existing condition dalam asuransi jiwa kredit

Gak banyak orang tahu bahwa selain pada asuransi kesehatan, ketentuan pre-existing condition juga ada pada asuransi jiwa kredit, lho 

Seperti yang kita tahu, asuransi jiwa kredit ini bakal menanggung sisa utang yang ditanggung seseorang jika ia meninggal. 

Peraturan pre-existing condition muncul dalam asuransi jiwa kredit karena ada permintaan pasar mengenai produk guaranteed insurance (jaminan kesehatan tanpa pengecualian). 

Namun sebelum mendapat polis tersebut, pre-existing condition yang menjadi syarat awal yang harus dipenuhi nasabah agar nantinya pertanggungan tersebut bisa aktif. 

Dalam asuransi jiwa kredit, perusahaan asuransi gak bakal menerima nasabah yang memiliki penyakit terminal (penyakit yang secara ilmu kedokteran memiliki harapan kecil untuk disembuhkan). 

Cukup banyak ketentuan dalam polis yang sering gak terbaca sama orang. Hal ini berujung kesalahpahaman saat ada penolakan dari pihak asuransi. 

Oleh karena itu, penting buat membaca polis dengan seksama atau bertanya kepada agen atau broker asuransi kamu agar gak ada informasi yang gak terlewat.

Pre-existing condition dalam asuransi perjalanan

Selain pada asuransi kredit, banyak juga orang yang mencari asuransi perjalanan atau travel insurance pre existing condition.

Hal ini disebabkan karena secara umum orang dengan kondisi medis tertentu lebih rentan ketika harus bepergian. Maka dari itu, banyak yang menginginkan asuransi perjalanan yang bisa menjamin pre-existing condition.

Pada dasarnya pre-existing condition juga lebih umum masuk ke dalam pengecualian asuransi perjalanan.

Namun apabila kamu memiliki kondisi kesehatan tertentu, kamu bisa berkonsultasi lebih dulu dengan pihak asuransi untuk memastikan apakah ada solusi agar pre-existing condition ini bisa dijamin oleh asuransi.

Seperti yang dijelaskan sebelumnya, bisa saja pihak asuransi menanggung pre-existing condition dengan syarat tertentu yang memang sudah disetujui kedua belah pihak.

Alasan perlu punya asuransi kesehatan

Dari tahun ke tahun, biaya rumah sakit terus mengalami peningkatan. Jika membutuhkan pertolongan medis, kamu harus mempersiapkan dana yang besar. 

Jangan sampai, biaya kesehatan malah menjadi beban untukmu. Inilah kenapa penting untuk punya asuransi kesehatan. 

Asuransi kesehatan akan memberikan perlindungan atau proteksi terhadap keuanganmu. Biaya berobat bisa ditanggung oleh asuransi, sehingga tabungan dan dana daruratmu tetap aman. 

Selain itu, asuransi kesehatan juga bisa memberikan banyak manfaat lain. Simak penjelasannya di video dari Lifepal berikut ini.

Tanya jawab seputar pre-existing condition

Pre existing condition adalah kondisi kesehatan atau penyakit tertentu yang sudah diderita oleh calon nasabah sebelum masa asuransi. Kondisi-kondisi ini bisa menjadi alasan perusahaan asuransi untuk menolak klaim nasabah.

Kondisi-kondisi tersebut biasanya tidak dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi. Tapi, beberapa asuransi memberikan masa tunggu klaim untuk penyakit yang tergolong pre existing condition. Umumnya durasinya sekitar 12 bulan.

Beberapa asuransi  tanpa pre existing condition adalah BPJS Kesehatan, AXA, Allianz, dan Sinar Mas. Akan ada durasi atau masa tunggu untuk kondisi yang sudah ada ini sebelum nasabah bisa melakukan klaim.
Dapatkan Promo