Mengenal Jenis-jenis Klaim Asuransi dan Alasan Klaim Ditolak
Klaim asuransi adalah pengajuan dari nasabah terhadap perusahaan asuransi untuk membayarkan haknya berupa manfaat dari perjanjian dalam polis. Sebenarnya, ada banyak jenis-jenis klaim asuransi yang perlu diketahui.
Sayangnya, belum banyak orang yang memahami apa saja jenis klaim asuransi tersebut. Tidak jarang juga, orang-orang keliru mengenai proses klaim sehingga pengajuannya malah ditolak.
Agar makin paham, simak ulasan hingga alasan kenapa klaim ditolak berikut ini, mulai dari jenis serta penyebab klaim asuransi ditolak.
Jenis-jenis klaim asuransi
Cara klaim tiap asuransi tentu saja berbeda-beda, hal ini disesuaikan dengan polis yang dimiliki. Untuk mengetahuinya, simak jenis-jenis klaim berikut ini.
1. Klaim asuransi kesehatan
Asuransi kesehatan memiliki dua metode klaim yang dapat dipilih, yaitu cashless dan reimbursement. Cashless adalah metode klaim non tunai.
Sementara, reimbursement mengharuskan nasabah membayarkan tagihan rumah sakit dengan dana pribadi terlebih dahulu. Berikut prosedur klaim asuransinya:
Cashless
Syarat klaim asuransi kesehatan cashless
Reimbursement
Syarat klaim asuransi kesehatan reimbursement
2. Klaim asuransi jiwa
Dalam jenis klaim asuransi jiwa, klaim asuransi meninggal dunia berikan dalam bentuk santunan tunai. Artinya, jika terjadi risiko meninggal dunia, maka akan diberikan santunan sesuai perjanjian polis umumnya via transfer bank. Berikut prosedur klaim asuransinya:
Syarat klaim asuransi jiwa
3. Klaim asuransi mobil
Cara klaim pada asuransi mobil atau kendaraan terbagi menjadi dua kategori, yaitu all risk dan TLO. All risk artinya menanggung kerusakan mulai dari yang ringan hingga rusak parah.
Jadi, cara klaim asuransi mobil lecet masuk dalam all risk, sementara risiko kerugian seperti akibat pencurian atau terperosok bisa mengajukan klaim TLO. Berikut prosedur klaim asuransinya:
Cara klaim pada asuransi mobil all risk:
Cara klaim pada asuransi mobil TLO:
Syarat klaim asuransi mobil
4. Klaim asuransi perjalanan
Klaim untuk jenis asuransi perjalanan terbagi menjadi dua metode, yaitu cashless dan reimbursement. Untuk cashless bisa digunakan jika terjadi risiko kesehatan selama melakukan perjalanan.
Sementara reimbursement digunakan jika terjadi risiko ketidaknyamanan selama perjalanan. Seperti delay, hilang bagasi, dan lain sejenisnya. Berikut prosedur klaim manfaat asuransi perjalanan:
Cashless
Syarat klaim asuransi perjalanan cashless
Reimbursement
Syarat klaim asuransi reimbursement
5. Klaim pada asuransi properti
Asuransi properti memiliki cara klaim yang lebih rumit ketimbang asuransi lainnya. Sebab, ada penunjukan loss adjuster jika klaimnya rumit dan jumlahnya besar.
Misal, terjadi kebakaran pabrik dan kerugiannya mencapai miliaran, maka perusahaan asuransi kebakaran terbaik akan menunjuk loss adjuster untuk interogasi lebih lanjut. Berikut prosedur klaim asuransinya:
Syarat klaim asuransi properti
Tujuan klaim asuransi
Pada dasarnya, tujuan klaim asuransi adalah mendapatkan hak atas kerugian yang dialami oleh nasabah asuransi, baik itu kerugian berupa biaya rumah sakit, kecelakaan, dan lain sebagainya.
Sejak awal, dalam polis asuransi telah tertera bahwa hak nasabah adalah mendapatkan jaminan ganti rugi atau pertanggungan terhadap kerugian yang dialami.
Cara untuk mendapatkan hak tersebut adalah melakukan klaim. Pihak perusahaan asuransi punya kewajiban untuk memenuhi hak nasabah yang mengajukan klaim tersebut.
Penyebab klaim asuransi ditolak
Agar proses klaim bisa berjalan dengan lancar, ada baiknya jika kamu perhatikan 14 kemungkinan berikut ini terlebih dahulu:
1. Polis tidak aktif atau lapse
Lapse atau tidak aktif itu maksudnya pembayaran premi asuransi terlambat sehingga polis di nonaktifkan. Selain pembayaran premi, top-up untuk polis unit link juga perlu diperhatikan.
Jadi, kalau investasi pemegang polis merugi dan tidak diisi ulang, maka polis tak bisa kamu gunakan. Malah bisa saja dinonaktifkan oleh pihak asuransi sehingga tidak bisa dilanjutkan lagi.
2. Risiko klaim tidak masuk dalam klausula
Sebelum mengajukan klaim asuransi jenis-jenis apapun, coba perhatikan, apa benar kondisi kerugian kamu memang tercantum dalam polis?
Misalnya untuk klaim pada asuransi mobil total loss only (TLO), klausula-nya hanya menanggung kerusakan yang parah banget atau di atas 75 persen. Jadi, kalau mobil kamu cuma penyok atau lecet sedikit, asuransi tak akan menanggung.
3. Risiko klaim masuk dalam pengecualian
Misal untuk asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan kecelakaan biasanya akan mengecualikan klaim akibat kerusuhan, bunuh diri, tindak kejahatan, dan lain sebagainya.
Sementara untuk asuransi kendaraan, biasanya mengecualikan risiko banjir dan gempa bumi. Karena itu, ketika beli asuransi bisa lihat pengecualian polis dengan lebih teliti ya!
4. Klaim melebihi waktu yang ditentukan
Ketika terjadi kerugian, sebaiknya segera laporkan ke pihak asuransi untuk mengajukan klaim. Sebab, asuransi umumnya memiliki tenggat waktu yang sudah ditentukan.
Tenggat waktu mungkin akan berbeda-beda pada setiap jenis-jenis klaim asuransi. Cari tahu dulu tenggat waktu untuk polis yang kamu miliki.
Misal, asuransi kendaraan, waktu paling lama buat mengajukan klaim adalah 5×24 jam. Sementara asuransi kesehatan maksimal 60 hari, asuransi jiwa atau kecelakaan biasanya maksimal 90 hari setelah kejadian.
Atau contoh lainnya, batas waktu klaim asuransi kecelakaan adalah sekitar 7-14 hari setelah kecelakaan terjadi, kalau ingin pengajuan klaim disetujui.
5. Dokumen klaim tidak lengkap
Ketika mengajukan klaim, pastikan juga dokumen klaim kamu lengkap ya. Ini dikarenakan dokumen klaim setiap jenis asuransi berbeda-beda. Misal, dokumen klaim pada asuransi kesehatan dengan asuransi jiwa tentu berbeda.
Selain itu, pihak perusahaan juga bakal minta kita buat isi formulir pengajuan klaim. Di sini juga harus diperhatikan benar bahwa data yang diisi memang akurat dan lengkap.
Perlu diketahui juga bahwa surat klaim setiap perusahaan asuransi tentu berbeda-beda dan perlu disesuaikan dengan jenis asuransi yang dipilih.
6. Polis asuransi masih dalam masa tunggu
Dalam asuransi, masa tunggu adalah rentang waktu polis bakal aktif dan bisa digunakan setelah kamu beli asuransi. Di masa ini, kita tidak bisa mengajukan klaim.
Biasanya masa tunggu polis ini berlaku untuk asuransi jiwa, kecelakaan diri, atau penyakit kritis dan rentang waktunya berkisar 30 hingga 90 hari setelah beli produk asuransi.
7. Klaim termasuk dalam pre-existing condition
Pre-existing condition adalah penyakit yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi. Beberapa asuransi tidak menanggung klaim penyakit yang sudah ada sebelumnya.
Tapi ada juga yang menanggung pre-existing condition, tergantung polis asuransi yang dipilih. Karena itu, ketika beli asuransi, pastikan kamu menginformasikan jenis penyakit yang sudah ada sebelumnya (jika ada).
8. Pemegang polis melanggar hukum
Apabila nasabah mengalami kejadian klaim akibat tindak kejahatan yang melanggar hukum, perusahaan asuransi tidak akan mencairkan klaim.
Dalam jenis-jenis klaim asuransi apapun, pasti akan ada pengecualian untuk kerugian yang terjadi akibat tindakan melanggar hukum.
Contohnya, kita menyetir sambil mabuk dan menabrak mobil lain. Kerugian cedera fisik dan mobil yang rusak tidak akan ditanggung asuransi mobil maupun asuransi kecelakaan yang kita miliki.
9. Pemegang polis melakukan kejahatan asuransi
Perusahaan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) akan sangat tegas memberikan sanksi jika ada kecurangan dalam pengajuan klaim.
Misalnya, seorang pemegang polis membakar asetnya sendiri demi mendapatkan uang klaim. Jika sampai ketahuan, bisa-bisa bukan cuma penolakan klaim, tapi polis dibatalkan dan bisa dikasuskan ke jalur hukum.
10. Wilayah terjadinya risiko tidak termasuk dalam asuransi
Beberapa polis asuransi menetapkan area berlakunya pertanggungan. Jadi, bila polis kamu hanya menanggung biaya rawat inap di dalam negeri, maka klaim tak akan cair jika kamu berobat ke Singapura atau Amerika Serikat.
Untuk mengatasi hal tersebut, sebaiknya pilih asuransi dengan pertanggungan internasional, misalnya AXA International Exclusive.
11. Tidak lagi dijamin oleh perusahaan
Misal, selama ini penjamin asuransi kamu adalah dari perusahaan tempat bekerja. Kemudian, kamu tidak lagi menjadi karyawan perusahaan itu, maka umumnya polis kamu akan di nonaktifkan.
Karena itu, jika mengajukan pengunduran diri atau keluar dari suatu perusahaan, sebaiknya tanyakan kepada pihak perusahaan terkait asuransi ya.
12. Sudah melebihi limit yang ditanggung
Setiap jenis-jenis klaim asuransi memiliki nilai klaim maksimal yang bisa kita cairkan. Kalau misalnya kamu sudah sering mengajukan klaim hingga limit atau plafon asuransi habis, perusahaan asuransi bakal menolak pencairannya.
13. Asuransi tidak menerima manfaat double claim
Dalam asuransi ada istilah double claim yang artinya nasabah bisa mengajukan klaim ke dua perusahaan asuransi yang berbeda sekaligus.
Misalnya 50 persen dari perusahaan asuransi Prudential, 50 persen nya lagi Cigna. Nah, jika kamu mengajukan klaim 100 persen sementara perjanjiannya adalah double claim maka klaim akan ditolak.
14. Bukan di bengkel atau rumah sakit rekanan
Jika mengajukan klaim cashless maka harus memilih rumah sakit atau bengkel yang telah bekerjasama dengan perusahaan asuransi.
Jika tidak masuk dalam rekanan perusahaan asuransi, maka klaim kamu akan ditolak atau diarahkan ke klaim reimbursement.
Simak pula ulasan mengenai cara mengajukan klaim asuransi, dan juga klaim asuransi kecelakaan di artikel Lifepal lainnya!
Bagaimana jika klaim asuransi ditolak?
Setelah memastikan kamu telah memenuhi persyaratan di atas namun klaim masih tetap saja ditolak, apa yang harus dilakukan? Jika klaim asuransi ditolak, ini solusinya:
1. Cek polis asuransi
Hal pertama yang harus kamu lakukan adalah cek polis asuransi. Berikut ini poin yang perlu diperhatikan:
2. Hubungi perusahaan asuransi
Jika telah memeriksa polis asuransi dan seharusnya klaim dapat dilakukan tapi tetap saja ditolak, maka kamu bisa hubungi perusahaan terkait.
Ada juga beberapa perusahaan asuransi yang memberikan layanan nasabah melalui aplikasi. Contohnya, Lippo Insurance melalui aplikasi eBenefit yang memberikan layanan chat 24 jam.
3. Hubungi broker asuransi
Jika membeli asuransi dari broker seperti Lifepal, maka kamu bisa mengajukan atau mendapatkan bantuan klaim ke broker terkait. Layanan Lifepal akan memastikan nasabah mendapatkan haknya sesuai dengan yang tertulis dalam polis.
Simak pula ulasan mengenai ajudikasi di artikel Lifepal lainnya!
Kalau kamu punya asuransi mobil dan sudah mengajukan klaim, namun klaim tersebut ditolak, mungkin ada beberapa syarat klaim asuransi mobil yang terlewat. Simak penjelasannya di video berikut ini.
Mengapa perlu punya asuransi?
Sebenarnya, memiliki asuransi sangat penting sebagai bentuk proteksi atau perlindungan terhadap keuangan. Jika terjadi hal-hal tak terduga, kamu bisa mengandalkan asuransi untuk menanggung kerugian yang dialami.
Jadi, kamu tidak perlu repot-repot mengeluarkan dana untuk menanggung kerugian tersebut dari kantong pribadi. Baik itu untuk kerugian mobil maupun keperluan untuk membayar biaya pengobatan di rumah sakit.
Sudah punya asuransi mobil? Kalau belum, mungkin sudah saatnya untuk mengasuransikan kendaraanmu dari sekarang. Coba pilih asuransi yang paling sesuai kebutuhan mobil dengan kuis asuransi mobil terbaik berikut.
Pertanyaan lainnya terkait jenis-jenis klaim asuransi
- Klaim asuransi kesehatan
- Klaim asuransi jiwa
- Klaim asuransi mobil
- Klaim asuransi perjalanan
- Klaim asuransi properti
Setiap jenis klaim punya ketentuan atau prosedur dan syarat klaim yang berbeda. Pelajari mengenai cara klaim untuk setiap jenis klaim asuransi di polis asuransi.
Hal ini pun telah sesuai dengan ketentuan Polis Standar Asuransi Kendaraan Bermotor (PSAKB) dalam pasal 3 ayat 4 yang menyebutkan bahwa nasabah yang secara sengaja memasuki atau melintasi jalan tertutup, terlarang, tidak diperuntukkan bagi kendaraan bermotor, atau melanggar rambu-rambu lalu lintas, maka dipastikan klaim yang diajukan akan ditolak.